湘西土家族苗族自治州人民医院、吉首大学第一附属医院 王福军 张舟

这是基层医师常有的误区。从心衰的危险人群进展为器质性心脏病，出现心衰症状直至终末期心衰，指南将心衰依次分为A、B、C、D不可逆转的4个期，从而提供了从“防”到“治”的新理念。心衰的分级则依据纽约心脏学会（NYHA）定义的心功能状态，具有可变特点。两者为不同的概念，又有着联系，A、B期为心功能Ⅰ级，C期为Ⅰ~Ⅲ和ⅣA级，D期为ⅣB级。

A期患者要及时发现和控制心衰危险因素，如高血压、冠心病和糖尿病等。B期患者重点阻止心脏的结构性改变和心室功能不全如左室射血分数（LVEF）降低的进展，除采取A期措施外，应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂，尤其伴B型脑钠肽（BNP）水平升高的患者属于发生心衰的高危人群。预防A和B期发展至有症状的C期，是预防心衰的重中之重。

一旦出现心衰症状（C期），患者预后不良，5年病死率大抵与我国的常见恶性肿瘤相仿。但也不需绝望，积极治疗是有效的，患者心功能仍可能恢复至Ⅰ级，病情可以长期稳定。因此避免从C期转为D期，延缓心衰进展和延长患者寿命，是心衰防治的又一个重点。

心衰患者绝大多数时间由基层医师处理，显然，基层医师最了解患者，做好上述两个至关紧要关口的防治工作，是义不容辞的职责。

心衰治疗所用药物几乎全是常用的，也还用于高血压、冠心病等。但在心衰中的用法与其他疾病完全不同。基层医师中存在“粗放”式用药的误区，达不到预期疗效，失去了控制病情进展的关键时机。

一是基础治疗药物使用率不高，例如指南推荐的ACEI和β受体阻滞剂，除非有禁忌证，所有患者均应使用，但在基层医院使用率远低于国内平均水平。二是达到目标剂量或最大耐受剂量患者比例很低，药物的剂量要求是有循证医学证据的，如ACEI中卡托普利50 mg 3次/d、依那普利10 mg 2次/d，β受体阻滞剂比索洛尔10 mg/d、美托洛尔缓释片200 mg/d等，实际使用剂量明显不足。三是不了解用法上的细节要求，指南要求尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。ACEI的起始剂量是目标剂量的1/4，每1~2周递增一次，在1~2个月可达目标剂量或耐受剂量；β受体阻滞剂的起始剂量为目标剂量的1/8，每2~4周滴定式地递增一次，持续用药2～3个月才逐渐产生生物学效应，3~6个月可达目标剂量或最大耐受剂量。需长期坚持用药。同时要加强用药监测如血压、心率和节律、血钾和肾功能，及时调整剂量和用法。

长期受心衰传统治疗“强心、利尿、扩血管”模式影响，基层医师利尿剂的使用率高。利尿剂对心衰生存无明显影响，但能纠正并预防液体潴留，快速缓解症状，也是心衰的基本治疗。但对应用中发生的低血压、电解质紊乱、肾脏损害、低容量负荷等副作用，则重视和认识不足，认为是心衰恶化的表现。此时，若增加利尿剂用量反而加剧病情。此外，在利尿剂选择上，基层医生仍喜欢选择噻嗪类利尿剂，而指南推荐首选襻利尿剂。

基层医院应用螺内酯的比例高，但存在一些使用误区。一是仅仅作为保钾利尿剂，没有认识到该药也是心衰的基本用药。在ACEI应用后血浆醛固酮水平仍有明显升高，为“醛固酮逃逸”现象。醛固酮水平升高是心衰患者远期预后不良的预测因素。螺内酯可降低心衰的死亡率，还能降低心脏性猝死率。二是适应证掌握不严谨。该药的不良反应与ACEI相似，故要求应用前必须血肌酐水平＜221 μmol/L（2.5 mg/dl）和血钾＜5.0 mmol/L。三是应用不规范，由于当作利尿剂用，往往剂量偏大，忽视了引起高钾血症和肾损害的风险。正确方法是从小剂量（10 mg/d）开始，逐渐增至最大剂量20 mg/d，治疗后3天和1周，以及加量前均应监测血钾和肾功能；前3个月，每月监测1次，以后每3个月1次。长期应用还有发生男性乳腺发育可能。

沙库巴曲缬沙坦作为一种全新作用机制的心衰药物，能发挥较ACEI更优的治疗作用，适用于LVEF≤40%、心功能Ⅱ~Ⅲ级心衰患者。但该药有明显降低血压作用，启用前应确认血压稳定，收缩压＞100 mmHg,无明显血钾升高和肾损害。

心率增快是心衰早期的代偿性表现，有一定积极作用，但在晚期失代偿时则相反，心率增快与心衰临床严重程度呈正比。心率管理已成为心衰治疗重要一环，目标是静息心率60次/分左右。伊伐布雷定是单纯减慢心率药物，不产生负性肌力作用，不会恶化心功能，不降低血压，适用于窦性心率≥75次/分、心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性心衰患者。要与β受体阻滞剂联用；或用于β受体阻滞剂有禁忌证，或不能耐受者。 

托伐普坦是一种新型利尿剂，具有仅排水不利钠的作用，可用于常规利尿剂治疗效果差、伴低钠血症或肾功能损害的心衰患者。 

上述新型药物在心衰指南中均是Ⅰ或Ⅱa类推荐。基层存在的问题一是缺乏药物，二是缺乏应用经验。如错误地使用伊伐布雷定控制心房颤动的心室率；不知道从ACEI或ARB切换到沙库巴曲缬沙坦之前，应停用36~48小时；老年人、尚非稳定性心衰患者的起始剂量宜减半；应用过程中应监测血压、血钾和肾功能等。另外，还需理解这些新药均价格昂贵，应根据患者病情需要和长期应用可能，个体化地考虑。

心衰患者出院时要有具体和详尽医嘱；做好患者教育，提高患者自我管理能力；坚持定期随访制度。这些工作要与接管的基层医师良好衔接，保证出院后患者仍能遵从医嘱服药。有关运动康复、生活方式干预、精神心理支持等，有条件应尽量在出院前或出院后早期开始，让基层医师参与，以保证这些有利于改善患者生活质量，延缓疾病恶化，降低再住院率的举措持之以恒。

我国有大量高血压、糖尿病、冠心病患者，加之日趋严重的社会老龄化问题，使心衰危险人群数量达数亿之巨；又有1300万以上的心衰患者。这是上述心衰防治两个关口的巨大人群，基层医师正是严防死守的主力军。

心衰指南强调以患者为中心的多学科管理，长期随访，实现治疗过程的全覆盖和优化。这就需要调动各方面积极参与，包括大医院和社区医院、专科医师和家庭医生、家庭成员和社会力量等，其中基层是重要的，又是薄弱的环节。中国未来心衰防治的成败，基层医师工作是重要因素之一，但基层工作和基层医师能力的养成，并不能一蹴而就，需要全盘考虑、总体规划，从现在做起尚未为晚。  

王福军教授

王福军，湘西土家族苗族自治州人民医院（吉首大学第一附属医院）心血管二科主任，硕士研究生导师，二级主任医师。享受国务院政府特殊津贴专家、兼任《中华高血压杂志》《心血管康复医学杂志》《实用心电学杂志》等多个杂志编委会编委、湖南省医学会心电生理与起搏专业委员会副主任委员、中国临床医学会湖南省湘西工作委员会委员、中国心电信息学会常务委员、中国医药生物技术协会心电学技术分会委员、中国医药教育协会高血压专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会委员、中国心脏联盟晕厥学会委员、中国老年保健协会心血管专业委员会委员、湖南省医院协会心血管病综合治疗管理专业委员会委员、湖南省医师协会心血管内科医师分会委员。

点评

黄峻教授

★ 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）教授、主任医师、博士生导师

★ 国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任

★ 中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任

★ 中国医师协会心力衰竭分会名誉主任

★《中华心力衰竭和心肌病杂志》名誉主编

★ 美国心脏学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）

王福军主任的文章清晰阐明了基层心衰防治工作的重要性和存在的问题及其难点，还具体地提出了解决的建议。这是来自长期实践和探索中得到的经验和认识，很接地气，弥足珍贵，值得重视。

心衰防治中基层工作的确是重点。这是长长链条中的一端，这一端未落实则全链飘移。正在倡导的分级诊疗，包括了基层工作的架构建设和水平提高，心衰防治尤其应该做好，因为在多年病程中，除了少数时间住进专科中心外，患者都在社区和基层管理。管理好了，失代偿和再住院就会减少，就可能稳定病情，延缓进展，改善预后。反之，病情可能加速进展至难治性或终末期心衰。

加强基层心衰防治必须落到实处。社区的基层医师多为全科医师，临床的知识面较宽，而对心衰防治的了解较少，也不能要求他们熟读数万言，且3~4年更新一次的指南或共识。心衰治疗药物虽然都是常用的，但在心衰患者中用法却是有所不同的。心衰治疗有一定的步骤要求，用法上有严格规范，须重视细节，细节可能决定成败。

因此，我们要建立基层医师心衰防治的继续教育机制，我们的指南应适合基层医师的需求，例如制订简明的基层指南，或者在指南制订或修改中邀请基层医师参加。我们必须明白，心衰防治我们过去取得的成绩离不开基层医师的工作，未来的进一步提高也必须依赖基层工作的进步。