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从2016年至2021年，国内外关于侵袭性支气管-肺曲霉病（ITPA/IPA）的指南/专家共识陆续更新和发布，为临床治疗提供了指导和方向，针对药物治疗的临床研究也取得了一定成果，也必将推动侵袭性支气管-肺曲霉病的治疗进展。
对于曲霉的有效治疗，我们往往关注以下几方面：①宿主：感染是病原体侵袭宿主的过程，所以宿主是感染性疾病的核心要点；②诊断：需要明确可能感染的病原菌，对于治疗来说，药敏状况至关重要；③治疗：包括预防性治疗、靶向治疗、抢先治疗等，选择治疗方案还包括药物选择及给药方式等；④治疗反应性的评估：包括临床症状、微生物学变化、免疫及生物标志物评估。我们要从这些环节中去考虑抗感染方案的选择以及实施过程。患者免疫功能的有效调节是ITPA治疗的基石。
首先，对于有宿主因素且合并曲霉感染的患者，血流动力学处于高动力/高排低阻状态，会导致机体对药物的清除增加，进而造成血药浓度有所差异。其次，重症患者容易出现水肿，故其表观分布容积会增加，也会影响血药浓度。再次，重症患者脏器功能损伤（如肝、肾功能异常）会影响药物代谢。另外，重症患者可能用到多种脏器支持手段，如CRRT、ECMO等，这些措施也会对药物PK产生很大影响。
对于抗真菌药物，我们应对其药代动力学特点有基本了解，如伏立康唑、艾沙康唑、泊沙康唑、两性霉素B及卡泊芬净。
► IA预防性治疗药物是什么?
2016版指南明确指出IA的预防性用药优先选择伏立康唑和泊沙康唑（强推荐，证据级别高）。不建议在初始抗感染阶段对分离菌株行常规抗真菌药敏试验。
► 特殊人群IA预防性用药
造血干细胞移植接受者患移植物抗宿主病（GVHD）、慢性免疫抑制的GVHD患者、肺移植患者、实体器官移植接受者，此类人群是IA预防性用药的主体人群。
► IA经验性治疗的时机是什么？
对于经验性治疗的时机，2016版IDSA指南做了较为明确的推荐和说明。
► IA目标推荐的治疗方案有哪些？
2016版指南推荐伏立康唑作为一线主体治疗，推荐艾沙康唑和两性霉素B脂质体作为替代治疗，棘白菌素不推荐作为一线用药，但可以考虑联合治疗。对于肺曲霉病，伏立康唑为一线治疗，两性霉素B可以作为补救治疗。对于支气管曲霉病，可以辅以两性霉素B雾化治疗。
► IA治疗中血药浓度的监测
对于抗真菌药物，我们应该进行治疗药物监测（TDM）。重症患者的脏器功能可能存在异常，或者治疗对药物代谢有较大影响，以及药物之间的相互作用，均需进行TDM。
► IA推荐的辅助治疗方案有哪些？
2016版指南希望减少免疫抑制剂的应用，同时增强对免疫缺陷的评估。
► IA治疗反应性评估
关于治疗反应的评估内容相对较少，其中包括了对临床表现、疾病严重程度、影像学的评估以及GM试验可能作为连续评估。
► IA补救治疗策略
补救治疗的一般原则是：更换抗真菌药物类别；在可能的情况下削弱或逆转免疫抑制状态；对特定病例选择手术治疗。IPA外科手术干预治疗指征包括：病变靠近心脏或大血管近端；已接受积极抗真菌治疗而感染情况仍持续恶化或进展；复发或危及生命的大咯血或病变累及胸壁。
未完待续
来源：重症肺言 作者：刘嘉琳
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