作者：北京大学肿瘤医院  陈鹏举

当术后吻合口愈合不良，出现肠内容物流到肠道外的情况，即为吻合口漏。吻合口漏是结直肠癌尤其低位直肠癌早期主要并发症之一。

在结肠癌的手术中，发生吻合口漏的情况比较少，吻合口漏主要发生在直肠癌，尤其是低位直肠癌手术。有吻合就可能有漏的发生，吻合口漏是低位直肠癌手术回避不了的话题。

目前，对于直肠癌术后吻合口漏缺乏公认的诊断标准，2010年国际直肠癌研究小组（ISGRC）提出吻合口漏的定义为：直肠吻合口肠壁连续性的缺陷导致肠腔内外相连通；吻合口附近出现盆腔脓肿也称为吻合口漏。由于定义的不同，导致统计的发病率也不一致，文献报道发生率在1~20 %，平均11%。

直肠癌术后吻合口漏的临床诊断不难。直肠癌根治手术后从盆腔引流管、阴道或引流管排出气体、脓液或粪样引流液，提示存在吻合口漏。根据漏的严重情况，患者的临床表现也不尽相同。可能没有任何不适，也可伴有发热、腹痛等表现，白细胞显著升高或反常降低，甚至出现难以控制的体温升高。

吻合口漏引起局限的盆腔脓肿后，部分患者可出现持续低热或肛门下坠，血象升高，如果漏口较大，盆腔脓肿破溃至腹腔，则可能出现急性腹膜刺激征,严重者可导致感染中毒性休克。

但临床工作中，有一些症状不典型情况，比如手术后持续发热、肛门有血流出、腹胀、肠梗阻等，虽然没有腹膜炎或粪性引流液，仍有存在漏的可能。

吻合口漏多发生在术后7~10天，在接受过新辅助治疗的病人可发生在术后的14~20天。由于手术中吻合不当引起的漏多发生在术后3天以内，但临床中也会遇到迟发性漏，甚至到术后30天后出现吻合口漏。

吻合口漏的危险因素主要有患者层面和手术层面。患者层面因素包括男性、肥胖、营养不良、吸烟、饮酒、激素使用、术前放疗、腹部手术史和术前肠道准备情况等。手术层面原因包括手术时间较长、术中出血多、吻合口距肛门距离、吻合方式、手术方式等。

一些不良因素如男性、骨盆狭窄且深给手术造成了严重的困难，带来更多副损伤和吻合不满意。吻合口的位置是术后吻合口漏发生的重要影响因素，随着吻合位置的降低，吻合口漏发生概率随之升高。

术前放疗是否增加低位吻合术后吻合口漏发生率目前仍存在争议，有学者认为术前放疗对术后吻合口漏的发生率没有影响，但也有研究认为术前放疗是漏的独立危险因素。

一般根据漏的严重程度，有相应的处理方式。

对于轻微的症状不明显的吻合口漏不需要积极治疗；对于流量较少、引流通畅并且没有明显体征的吻合口漏需要积极干预，可暂时保守治疗；当吻合口漏的流量较大，患者体征较重时需要手术治疗（冲洗，造口）。

保守治疗的指征：引流量不多、体温正常、血象升高但可以控制、病人一般状况好、没有腹膜炎、病人情绪稳定和没有接受术前放疗。在无明显盆腔脓肿、腹膜炎或菌血症的情况下，以保守治疗为主，确保引流通畅，抗生素盐水经双套管低压冲洗引流，辅以营养支持，通常2~3周多可治愈。

但出现以下情况要积极外科手术干预：急骤高热、严重腹膜炎、白细胞升高>25x10⁹/L、粪性引流增多、肛门流血（鲜血）、肛门指诊触及较大缺损、引流管已拔除，局部冲洗及引流处理困难。

值得注意的是，放疗后的吻合口漏往往难以自愈。手术治疗考虑暂时性造口转流手术，通常在手术后12周，待漏口愈合后可行造口还纳，但需要注意的是，有部分的临时造口不能还纳而变成了永久性造口，这主要与吻合口狭窄、慢性瘘、局部复发和排便控制差有关。

吻合口漏的预防主要从以下两个方面：

1、患者方面：糖尿病患者围术期控制血糖，对于营养状态较差的要注意术前营养支持。

2、手术方面：对于发生吻合口漏的高风险患者，术中的操作和决策至关重要，梗阻的患者必要情况下要做术中结肠清洁，虽然保护性造口对是否可降低吻合口漏的发生存有争议，但造口的存在可以减轻吻合口漏发生之后的后果。