癌症发病率

1、癌症发病率概况

2020年美国预计新发癌症1806590例，死亡606520例，均较2019年有所增加。

图1、男性癌症发病率

男性中仍以前列腺癌、肺癌、结直肠癌最常见，占男性总体新发病例的43%，其中前列腺癌占据21%。

图2、女性癌症发病率

癌症发病率可直接反映危险因素的变化和医疗实践的改变。

2007-2014年，男性癌症发病率呈显著下降趋势，2016年后逐渐趋于稳定。主要原因在于结直肠癌和前列腺癌发病率的下降。

20世纪90年代早期，前列腺癌特异性抗原---PSA检测应用于前列腺癌的筛查。美国前列腺癌发病率显著上升。

鉴于PAS检测易导致前列腺癌过度诊断和过度治疗，美国预防服务工作组调整了PSA进行前列腺癌筛查的推荐等级为D级，即前列腺癌不再推荐筛查，至此，前列腺癌的发病率显著下降。

2010年，一项研究报告指出虽然前列腺癌总体发病率呈下降趋势，但晚期前列腺癌的发病率却有所增加。

2017年，美国预防服务工作组提出筛查可以带来潜在效益，并建议55-69岁的男性可进行PSA筛查。

与男性癌症发病率趋势不同，女性恶性肿瘤发病率在过去数十年间保持稳定。这主要由于肺癌发病率的下降被常见癌种的发病率增加或平稳（如乳腺癌和子宫体癌等）和结直肠癌发病率下降趋势逐渐平缓所抵消。

自2004年后，女性乳腺癌发病率以每年0.3%的比例逐步增加，部分原因可能与女性生育率的下降和肥胖率的增加有关。

肺癌一直是世界各国最常见的恶性肿瘤。美国通过严格履行《烟草控制框架公约》、实施健康教育，提高烟草税收等措施，有效降低了人群吸烟率。这一成效直接在美国肺癌发病率的下降得以体现，男性肺癌发病率下降速度是女性的两倍。

对于结直肠癌，通过结直肠镜的筛查大范围开展，男女性结直肠癌发病率呈稳步下降趋势。

近年来，肝癌的发病率明显增加。2007-2016年间，肝癌发病率以每年2%-3%比例呈增加趋势。丙肝病毒（HCV）感染是美国肝癌病例高发的主要原因。

虽然新型抗病毒疗法对HCV导致的肝脏疾病的治愈率能够达到90%以上，且有希望能逆转目前这一现状。但根据2015年HCV检测报告，在婴儿潮的7600多万人群中，只有14%进行过HCV病毒检测。这直接导致多数感染者不能得到及时诊治。

此外，2010年至2017年间，美国疾病控制与预防中心的报告显示阿片类药物流行导致急性丙肝病毒感染增加了3倍以上，其中75%至85%的病例将发展为慢性感染。

小结  以上结果均表明增强居民健康防护意识，预防致瘤感染对于遏制感染相关癌症的疾病负担至关重要。吸烟率的下降，早诊早治的实施以及医疗卫生事业的进步等原因促使美国癌症死亡率持续下降。 

癌症死亡率

1991至2007年间，与峰值期相比，癌症死亡率下降29%，相当于290万人可免于死于癌症，其中男性受益更大。2008-2017十年间，恶性肿瘤死亡率每年下降1.5%。这巨大进步主要归因于肺癌、乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌四大主要癌种的死亡率下降。

其中肺癌死亡率的下降趋势逐年加快，从2008年的3%增加至2013年的5%,至2017年，肺癌死亡率在男女性中分别以2%和4%的速度呈下降趋势。但2017年，在男性40岁以上人群和女性60岁及以上人群中，因肺癌死亡的总人数仍比乳腺癌，前列腺癌，结直肠癌，以及脑癌四种致命性癌症的总人数还多。男性因肺癌死亡的人数较女性高17%。

值的一提的是，由于新疗法的使用，皮肤黑色素瘤的死亡率快速下降。2011年，美国食品和药物管理局（FDA）批准了第一个免疫检查点抑制剂（伊匹木单抗）和靶向BRAF抑制剂（维罗非尼）用于治疗晚期皮肤黑色素瘤，2013-2017年来，皮肤黑色素瘤的死亡率在20-64岁人群中每年可下降达7%。

自20世纪70年代中期以来，除子宫颈癌和子宫内膜癌之外，所有常见癌种的生存率均有所改善。2009-2015年，癌症总体生存率为67%，其中前列腺癌（98%）、黑色素皮肤瘤（92%），女性乳腺癌（90%）生存率最高，而胰腺癌（9%）、肝癌（18%）、肺癌（19%）、食管癌（20%）生存率最低。乳腺癌和前列腺癌生存率的猛增主要与筛查导致的领先时间偏倚和惰性肿瘤有关。肺癌低生存率反映大量患者在诊断时已处于晚期转移阶段，生存率不足5%，而早期局部肿瘤生存率可达57%。美国癌症协会和美国预防服务工作组建议低剂量螺旋CT可应用于肺癌高危人群(重度吸烟者)的筛查。然而目前研究发现在美国只有不足500,000人符合筛查指南要求。如何从一般人群中选择合适的受益人群仍是一项挑战。

我国癌症防控

我国癌症监测开始于20世纪60年代，至今已开展了近60年。随着肿瘤登记点的覆盖范围增加，登记数据质量也逐年改善。据国家癌症中心最新数据显示，2015年中国恶性肿瘤新发病例数为392.90万例（男性215.10万例，女性177.80万例），平均每天约有10700人诊断为恶性肿瘤。癌症死亡病例数为233.80万例（男性 148.00万例，女性85.80万例）。2015年恶性肿瘤发病数为前三位的恶性肿瘤依次是肺癌、胃癌、结直肠癌，占全部恶性肿瘤发病的40.16%。其中男女性最常见的恶性肿瘤分别是肺癌和乳腺癌。癌症死因前三位的是肺癌、肝癌、胃癌，占全部恶性肿瘤死亡的53.38%。肺癌是男性和女性最常见的死亡原因。2003-2015年间，恶性肿瘤生存率呈明显增加趋势，由30.90%增加至40.50%，但整体水平和美国比较仍偏低。

美国通过三级预防的实施，目前出现发病率，死亡率下降，生存率较高，在癌症防控方面所取得显著进展，我国癌症防治仍有很大上升空间。

首先，值得一提的是控烟工作。2019年曾发表在《柳叶刀呼吸医学》（Lancet Respir Med）的一项研究指出，我国自2003年签署世界卫生组织烟草框架公约后的十年间（2003-2013年），吸烟率并没有得到有效下降，反而40岁以下的年轻女性和青少年中吸烟率有所增加。因而，必须贯彻执行禁烟行动，落实控烟条例，积极推进控烟工作。与美国相同，我国居民健康意识亦有不足之处，未来应继续加大科普宣传及患者健康教育，培养居民主动进行病毒检测意识，患者遵循规范化治疗，以全面控制感染。

其次，人群癌症筛查和早诊早治仍面临较多的瓶颈问题。目前我国癌症筛查只在局部地区开展，且主要癌种筛查的人群参与率不高。例如居民对于结直肠镜的接受度较差，健康意识薄弱等原因，结直肠癌的筛查的参与率一直处于较低水平。其他常见癌如肺癌，上消化道癌以及与感染相关的癌症均面临同样困境。未来医护人员应有效利用居民就诊的机会，推广健康教育，加大科普宣传，逐步提高筛查参与率。科研人员需要加大科研力量投入，改善筛查方案，力求更多人从筛查中获益。

在恶性肿瘤治疗方面，虽然抗癌药物已实现零关税，但在新药研发方面，我国一直停留在初级阶段，自主创新能力有待提高。中国医药企业应重视发展创新药物，完善临床试验体系，同时我国药品审批制度仍需改革，优化药品审批流程，提高药物审批流程。

与美国所取得的成就相比，我国的癌症防控现状十分严峻。如何有效控制烟草使用已十分迫切和必要。加大科普宣传，减少危险因素暴露，积极动员广大居民进行免费筛查。在政府政策的主导下，积极完善三级预防防控网络，希望在不久的将来实现发病率，死亡率“双率共降”的宏伟目标。

作者 | 陈万青（国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院）

编辑 | 郝冉（中国医学论坛报）