儿童分化型甲状腺癌  第三部分

—治疗与管理的争议和进展

引言

甲状腺癌是最常见的内分泌系统癌症，其中超过90%为分化型甲状腺癌（DTC）。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC），少数为Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。在第16届国际甲状腺大会的“儿童甲状腺癌”专题中，来自美国的安德鲁·鲍尔（Andrew J Bauer）教授进行了针对儿童甲状腺结节以及分化型甲状腺癌的治疗与管理进行了精彩讲解。

对于儿童甲状腺结节以及DTC，2015年之前的指南均推荐参照成人指南进行诊治，接受与成人相同的激进疗法，如甲状腺全切术加放射性碘（RAI）治疗，导致儿童继发恶性肿瘤风险和总体死亡率均明显增高。因此，适用于成人的治疗措施，在儿童患者中不仅未必适宜，反而会因过度治疗而导致长期风险增加。基于上述原因， 2015年7月美国甲状腺学会（ATA）在Thyroid杂志发布了儿童甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南,这是迄今为止首部针对儿童及18岁以下青少年甲状腺结节及DTC的评估治疗指南。鲍尔教授针对此指南进行了深入讲解并根据近几年新的研究发现对此指南进行了补充。

一、儿童甲状腺结节的治疗与管理

儿童甲状腺结节恶性风险高，与成人（恶性结节比例：5%-10%）相比，儿童甲状腺结节中约有22%-26%为恶性。对于怀疑有甲状腺结节的儿童，指南建议手术治疗前应先行甲状腺细针穿刺(FNA)，鲍尔教授提出可以先利用超声特征（TIRADs）系统来帮助分层哪些结节应该接受FNA，若超声结果为良性，则无需穿刺，6个月或12个月进行定期临床随访即可。若超声结果恶性风险级别较高，则进行细针穿刺，穿刺后的结果基于Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统（TBSRTC）进行分析。如果细胞病理学等级为1或2，考虑3个月后进行再次穿刺，如果等级为3或4，可以实行肿瘤基因检测的诊断程序，如果在细胞病理学报告为5类与6类，应进行伴有中央颈部淋巴结清扫的全甲状腺切除术。

图1：儿童和青少年散发性甲状腺结节的评估和随访

二、儿童分化型甲状腺癌的治疗与管理进展

与成人相比，儿童DTC的疾病特异性死亡率低（<2%，成人约为2%-14%），RAI治疗反应好。过去儿童DTC手术治疗均参照成人行甲状腺全切术，但根据近些年的临床数据，鲍尔教授认为对于低侵袭性的甲状腺癌，更应优先行腺叶切除术，如微侵袭的甲状腺滤泡状癌（FTC），包裹型滤泡变异型甲状腺乳头状癌 (E-FVPTC)。对于典型的乳头状甲状腺癌，则根据双侧病变的发病率选择是否进行全甲状腺切除术，可以在术前进行风险分层，并考虑合适的甲状腺切除术范围。此外，还可以通过肿瘤基因数据来指导手术方式以及药物管理和监测，例如BRAF和RAS癌基因的检测， 96%的RAS阳性的PTC恶性肿瘤是PTC的滤泡变异型，而70%的BRAF突变阳性的恶性肿瘤是PTC的经典变异型。BRAF突变阳性的恶性肿瘤更容易出现甲状腺外侵犯、淋巴管侵犯和淋巴结转移。

最后，鲍尔教授对于儿童甲状腺癌的管理提出了一些回顾与展望，从最初的仅仅通过诊断工具（FNA，US）来进行诊断，治疗方式也只有手术或者RAI，到新世纪对于患者进行全身系统的分层管理，提高对肿瘤基因图谱的理解，将药物治疗，如酪氨酸激酶抑制剂与肿瘤基因特异性靶向治疗，与手术治疗相结合，更好地应用于临床实践，更好地服务于儿童健康。

图2：甲状腺癌激活的分子通路和系统治疗的靶点

中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科

硕士研究生：宋博

导师：滕卫平教授

参考文献：

1. Francis GL, Waguespack SG, Bauer AJ, Angelos P, Benvenga S, Cerutti JM, Dinauer CA, Hamilton J, Hay ID, Luster M, Parisi MT, Rachmiel M, Thompson GB, Yamashita S; American Thyroid Association Guidelines Task Force. Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2015 Jul;25(7):716-59. doi: 10.1089/thy.2014.0460. PMID: 25900731; PMCID: PMC4854274.

2. Hanley P, Lord K, Bauer AJ. Thyroid Disorders in Children and Adolescents: A Review. JAMA Pediatr. 2016 Oct 1;170(10):1008-1019. doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.0486. PMID: 27571216.

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