吻合口溃疡是胃大部切除术后较多见的远期并发症。近几年来吻合口溃疡并出血占我国上消化道出血的比例明显增加。反复的吻合口溃疡并出血严重地影响了患者的生活质量，增加患者的心理负担，如何预防胃大部切除术后吻合口溃疡并出血的反复发作，一直困扰着临床医生和患者。

• (1)吻合器的大小选择不当，过大会导致吻合器底座或钉头撕脱食管或小肠黏膜，导致吻合后消化道出血；

• (2)吻合器未一次性击发到底，导致吻合不全，血管闭合不佳；

• (3）吻合器击发前，未充分压榨组织（一般建议压榨15秒），成钉效果不佳；

• (4）周围组织嵌入吻合口，导致对吻合口边缘的小血管闭合作用不足；

• (5）管状吻合器旋拧过松使血管未被完全夹闭，或旋拧过紧使组织被切割等；

• (6）吻合钉恰好钉在周围血管上，损伤血管；

• (7）吻合器钉腿高度选择不合理，吻合口组织较厚，吻合时成钉效果不佳，压迫止血效果差；

• (8）吻合口黏膜更新、坏死脱落或黏膜下感染形成脓肿腐蚀血管。

• (1)根据食管和空肠的大小，选择合适型号的吻合器，过大或过小都易导致发生吻合口出血；

• (2)选择钉腿高度适合的钉仓，通常选择3.5 mm钉腿高度，当组织水肿厚度大时，可选择4.8 mm钉腿高度吻合器。全腹腔镜手术中，可使用不同钉腿高度的吻合器或直线切割闭合器，更有利于吻合口止血；

• (3)正确使用吻合器，根据组织厚度决定旋拧程度，未发前充分压榨组织，一次击发到底；

• (4)吻合时选择肠管对系膜处进行吻合，适当裸化食管下端，避免网膜或脂肪组织嵌入吻合口；

• (5)行全腔镜直线切割闭合器吻合时，可以通过共同开口观察食管和空肠吻合口情况，若发现出血点，可予直视下用单极电凝点状止血或缝合止血后，再关闭共同开口；

• (6)术中若怀疑吻合口出血，可以行术中胃镜检查，既能明确是否发生出血，也可协助判断出血点位置，进行精确缝合止血。

可在明确诊断的同时行止血治疗；患者的创伤和不适明显低于外科手术，治疗费用及住院时间更低；可以在局麻下及床边完成，更适合紧急情况，降低麻醉风险。

此外，在术中使用内镜可于吻合口重建后即刻观察消化道管腔内出血情况，并采用止血夹、电凝等方式行内镜下止血。研究显示，术中内镜观察吻合口出血的比例在5.9%~9.6%，内镜止血治疗可以使术后吻合口出血的比例从4.3%~10.2%降至2.4%~3.3%。

(1)肾上腺素溶液注射

局部注射可通过止血药物收缩吻合口周围的黏膜下血管以及注射液体的局部压迫作用实现止血，且不会引起穿孔等并发症，在吻合口沿线处联合应用止血夹机械夹闭可以成功止血。与其他原因所致的非静脉曲张性消化道出血相似，胃肠术后吻合口出血亦不主张单独使用局部注射药物方式止血。

(2)止血夹机械夹闭

吻合口出血时，止血夹的结构更适合吻合口的解剖，且早期出血的吻合口组织新鲜，易于夹闭。一次性预装式止血夹在临床上已被广泛应用，其用于活动性出血时快速、方便的特点也更具优势。

(3)凝固止血

主要包括内镜下高频电凝止血（加热探头或热活检钳）、微波凝固止血、氩离子凝固术（APC）等多项止血技术，常用于消化道黏膜多发渗血或小血管断端的止血，但在胃肠吻合口出血的止血应用却存在较大争议。

尽管已有不少采用此类方法或联合其他内镜止血技术成功止血的报道，但亦有不少反对意见，主要是考虑到热凝固对吻合口的损伤可能引发吻合口瘘或二次穿孔，并可能因能量在不同组织中扩散不均加重局部损害。

此外，较大血管出血采用凝固止血亦常失败。目前，针对凝固止血技术在术后吻合口出血止血应用的安全性及有效性尚缺乏大样本的高质量研究，有待进一步评估。

(4)注水肠镜技术

注水肠镜技术本身并不能实现止血，但是在下消化道吻合口出血的内镜止血治疗中可能发挥有益作用。

与内镜充气膨胀肠管的传统做法不同，以温水灌注替代充气更有利于避免结肠痉挛、成角及相关的腹痛。取左侧卧位时，由于重力作用，注入的温水流向处于低位的降结肠，可以有效缓冲乙状结肠的弯曲，降低肠镜进镜相关的不适感。特别是对胃肠吻合口出血的患者，注水法可避免注气对吻合口局部的张力，减少潜在的损伤风险，但目前尚缺乏与传统进镜方法的严格随机对照临床研究。

小结

综上所述，内镜技术在胃肠道吻合口出血的诊断及治疗中具有重要的作用。内镜下，出血部位一般出现于吻合口及其沿线处，吻合口重建后即刻术中内镜观察及处理有助于减少术后吻合口出血。肾上腺素注射、止血夹夹闭及热凝固等方法在术后吻合口出血的内镜下止血中均有成功应用，但亦有相应的局限。注水肠镜技术可能为吻合口出血的诊断及治疗提供帮助。

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