作者：首都医科大学附属北京友谊医院 马国栋 赵慧强

抗凝血酶Ⅲ是一种丝氨酸蛋白酶抑制物，通过与凝血酶结合将其灭活，正常人体内存在一定浓度的抗凝血酶，以维持凝血系统动态平衡。

肝素是一种糖胺聚糖，在体内由肥大细胞颗粒释放，通常是从富含肥大细胞的猪小肠黏膜提取而来。肝素通过与抗凝血酶结合而改变其构象，主要加速抗凝血酶抑制FⅡa及FⅩa的活性，小剂量肝素抑制FⅩa活性，大剂量时还抑制FⅡa活性。

肝素同时还可通过抑制纤维蛋白稳定因子的激活来阻止稳定的纤维蛋白凝块形成。

肝素不能通过胃肠黏膜吸收，且皮下给药生物利用度不一致，必须静脉给药。

其代谢并不需要酶的催化，半衰期有剂量依赖性，为0.5~2小时。60岁以上人群肝素代谢减慢，导致血药浓度增加，抗凝效果增强，需要酌情减量。

肝素主要应用于体外循环、预防术后静脉血栓栓塞、血管介入操作及血液透析，其抗凝效果通过激活全血凝固时间（ACT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标进行监测。

行冠心病介入治疗时肝素用量70~100 U/kg，ACT应维持在250~350秒。若合并使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，肝素用量应为50~70 U/kg，ACT维持在200~250秒。

肝素抵抗在发热、感染、肿瘤及急性心肌梗死患者中比较常见，此时应根据抗FⅩa水平调节肝素剂量。鱼精蛋白通过与肝素结合可拮抗其作用，1 mg鱼精蛋白可中和100 U肝素。

肝素可以诱导产生血小板减少症（HIT），发生率可达30%，可发生于肝素开始应用的2~20天（平均5~9天）内，并且可以发展成为血小板减少伴血栓形成综合征（HITTS）。

主要原因是机体产生了抗肝素复合物的抗体，刺激血小板不可逆聚集形成血栓，可以导致静脉及动脉系统栓塞。

如果患者血小板计数下降至低于100×109/L，并且怀疑HIT或HITTS，应当立即停用肝素。如果患者有抗凝需要，可以应用比伐芦定。

低分子量肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低肝素的总称。

低分子量肝素中的小分子部分抗FⅩa活性强，大分子部分主要发挥抗FⅡa活性的作用，其抗FⅩa/FⅡa活性比为（2~4）∶1，高于普通肝素的1∶1，故低分子量肝素抗栓效果好，且出血风险低于普通肝素。

依诺肝素钠　单次给药半衰期4.5小时，重复给药半衰期7小时。ACS或深静脉血栓栓塞症患者用量1mg/kg，每12小时1次皮下注射。轻中度肾功能不全者无须调整剂量，重度肾功能不全者每日1次给药。

达肝素钠　达肝素钠半衰期为3~5小时，用于ACS患者，120IU/kg，不能超过10000IU，每12小时1次皮下注射。

那屈肝素钙　那屈肝素钙半衰期为3.5小时，用于ACS患者时应使用0.01ml/kg，不超过1ml，每12小时1次皮下注射；中重度肾功能不全者减量25%~33%。

比伐芦定是人工合成的水蛭素类似物，能与凝血酶催化位点和阴离子外结合位点特异性结合，发挥直接抑制凝血酶的作用。

比伐芦定也是凝血酶的底物，凝血酶可以将其缓慢降解后恢复活性，所以比伐芦定的抗凝作用是可逆的。

其半衰期为25分钟，静脉给药0.75 mg/kg负荷量，继之以1.75 mg/（kg·h）维持，首次负荷量5分钟后，需检测ACT判断是否再予0.3 mg/kg负荷量。CCr＜30 ml/（min·1.73m²）的患者，维持量应该减至1 mg/（kg·h），接受血液透析治疗者维持量减至0.25 mg/（kg·h）。

比伐芦定主要用于接受冠状动脉介入治疗手术的患者，以及应用肝素以后出现HIT或HITTS的患者，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者应考虑维持用药至手术后4小时。比伐芦定停药1小时后，患者凝血功能即可恢复至正常水平。

除肝素、低分子量肝素、比伐芦定等药物外，抗凝血酶也是一类静脉及皮下注射抗凝剂。抗凝血酶可以与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合而将其灭活，但目前国内无相关产品。