基本资料

性别：女

年龄：63岁

主诉：因肝癌切除2年后于2018年10月18日入院　

现病史：

患者于2017年11月21日在外院行左肝恶性肿瘤切除术，术后病理提示肝细胞性肝癌。术后患者定期复查。2018年10月16日腹部CT提示：肝左叶恶性肿瘤切除术后改变，切缘稍低密度伴不均匀强化，与前片比较考虑肝癌复发。患者为求进一步诊治于2018年10月18日就诊于我科。

既往史：

既往慢性乙肝肝炎病史30余年，未进行规律抗病毒治疗。

                              辅助检查

实验室检查：

血生化：

甲胎蛋白： (591) ng/ml

丙肝抗体（阴性）

癌胚抗原（331）ng/ml

CA19-9(219.6) ng/ml

CA125(16.95) ng/ml

CA15-3(9.8) ng/ml

影像学检查：

腹部MRI：

检查时间：2018年10月19日                      

影像图谱：T1

腹部MRI：

检查时间：2018年10月19日                              

影像图谱：T2

结果说明：

2018年10月18日基线扫描，腹部MRI提示：左肝切缘见一长径约5cm的类椭圆形复发灶，与胃壁及十二指肠降段关系密切，后腹膜见肿大淋巴结。胸部CT未见明显转移征象。

腹部MRI：

检查时间：2018年10月19日                   

影像图谱：增强动脉期和延迟期

影像学检查：

DSA(一）

检查时间：2018年10月22日                        

影像图谱：

肝总动脉造影见左肝及部分右肝投影区见大片状异常染色。

DSA（二）

检查时间：2018年10月22日                                

影像图谱：

胃右动脉部分供血

DSA（三）

检查时间：2018年10月22日

影像图谱：

肝中动脉部分供血

DSA（四）

检查时间：2018年10月22日

影像图谱：

肝右动脉部分供血

DSA（五）

检查时间：2018年10月22日

影像图谱：

供血动脉栓塞后肝固有动脉造影，栓塞满意。但未行肝总动脉造影

结果说明：

2018年10月22日行TRA-TACE术，术中造影显示病灶部分由胃右动脉供血，术中共计用碘油4ml，艾恒100mg，吡柔比星30mg。栓塞完毕后未行肝总动脉造影。

实验室检查2018年12月10日检查结果：

血常规：

白细胞计数：(7.6) ×109 /L

红细胞计数：(4.13) ×109 /L

血红蛋白：(125)g/L 

血小板计数：(205) ×109 /L

中性粒细胞绝对值：(6.19) ×109/L

淋巴细胞绝对值：（12.2）×109/L

血生化：

甲胎蛋白：(缺失) ng/ml

白蛋白：(41) g/l

总蛋白：(69) g/l

谷草转氨酶：(29)U/L

谷丙转氨酶：(17)U/L

总胆红素：(9.5)umol/L

直接胆红素：(1.5)umol/L

肌酐： (40)umol/L

凝血酶原时间：（14）秒

乙肝标志物：HBsAg（阴性）；抗-HBs （阳性）；HBeAg（阴性）；抗-HBe（阴性）；HBcAb （弱阳性） 

HBV-DNA： (小于500) IU/ml

其他检查项目：（D二聚体960）

影像学检查：

腹部MRI（一）

检查时间：2018年12月11日                           

影像图谱：增强动脉期和延迟期

腹部MRI（二）

检查时间：2018年12月11日                              

影像图谱：增强动脉期和延迟期

结果说明：
2018年12月11日复查腹部MRI，与基线扫描相比，左肝切缘病灶及腹膜后淋巴结均增大，活性成分增多。本次疗效评价为PD。

DSA(一）

检查时间：2018年12月13日

影像图谱：

胃右动脉消失，原病灶染色区域仍有片状染色

DSA(二）

检查时间：2018年12月13日

影像图谱：

肝中动脉仍有供血

DSA(三）

检查时间：2018年12月13日

影像图谱：

肝右动脉仍有部分供血

DSA(四）

检查时间：2018年12月13日

影像图谱：

以上供血动脉栓塞后肝总动脉造影，发现术区仍有大片状肿瘤染色

DSA(五）

检查时间：2018年12月13日

影像图谱：

胃十二指肠动脉造影，发现胰十二指肠动脉部分供血

DSA(六）

检查时间：2018年12月13日

影像图谱：

超选后确证

DSA(七）

检查时间：2018年12月13日

影像图谱：

栓塞后造影，术区碘油沉积良好

结果说明：

2018年12月13日行TRA-TACE术，术中胃十二指肠动脉造影显示胰十二指肠动脉部分供血。术中共计用碘油6ml，艾恒100mg，吡柔比星30mg,350-550um明胶海绵颗粒适量。术后12月14日查腹部CT提示：病灶内碘油不均匀沉积，胃窦壁及十二指肠降段肠壁部分碘油沉积。考虑病灶部分胃肠道血管供血，TACE疗效差，且可能出现胃肠道缺血、坏死、穿孔等并发症的风险，予联合靶向药物索拉菲尼 0.4g  2/日 口服 全身治疗，密切随访。

腹部CT：

检查时间：2018年12月13日

影像图谱：

结果说明：

术后12月14日查腹部CT提示：病灶内碘油不均匀沉积，胃窦壁及十二指肠降段肠壁部分碘油沉积。考虑病灶部分胃肠道血管供血，TACE疗效差，且可能出现胃肠道缺血、坏死、穿孔等并发症的风险。腹部MRI：

检查时间：2019年1月14日                              

影像图谱：

结果说明：

2019年1月7日患者于平湖市第一人民医院行胃镜检查提示：（胃窦）慢性轻度浅表性胃炎。2019-1-24 我院复查腹部MRI提示：左肝切缘病灶及腹膜后淋巴结均缩小，活性成分减少；胃窦部胃壁局部破溃与病灶相通。疗效评价为PR，遂停止TACE治疗，予继续口服索拉菲尼治疗。

腹部MRI：

检查时间：2019年3月12日                              

影像图谱：

结果说明：

2019-3-12 我院复查腹部MRI提示：左肝切缘病灶未见明显变化，腹膜后淋巴结缩小；复查胸部CT未见明显转移征象。疗效评价为SD，予继续口服索拉菲尼治疗。

腹部MRI：

检查时间：2019年7月2日                              

影像图谱：

结果说明：

2019年6月初患者因腹痛停用索拉菲尼，直至2019-7-2 我院复查腹部MRI提示：左肝切缘病灶肿瘤活性成分较上次明显增多，腹膜后淋巴结较上次明显增大。疗效评价为PD，予再次口服索拉菲尼治疗

腹部MRI：

检查时间：2019年8月6日                              

影像图谱：

结果说明：

2019-8-6 我院复查腹部MRI提示：病灶与前相仿。疗效评价为SD，予继续口服索拉菲尼治疗。

入院诊断：

主诉：肝癌切除术后近2年。

现病史：患者于2017年11月21日外院行左肝恶性肿瘤切除术，术后病理提示肝细胞性肝癌。

手术治疗：

2017年11月21，行左肝恶性肿瘤切除术。

治疗方案：

局部治疗：

局部治疗方案包括肝叶切除术、肝移植术、TACE、局部消融治疗、放疗、高聚焦超声、粒子植入、放射性核素免疫治疗等。

局部治疗期间的AFP:

2018年10月19日，AFP：591(ng/ml)

药物治疗：不良反应：2019年6月初患者因腹痛停用索拉菲尼。

患者目前状况：

2019-7-2 我院复查腹部MRI提示：左肝切缘病灶肿瘤活性成分较上次明显增多，腹膜后淋巴结较上次明显增大。疗效评价为PD，予再次口服索拉菲尼治疗。

2019-8-6 我院复查腹部MRI提示：病灶与前相仿。疗效评价为SD，予继续口服索拉菲尼治疗。

治疗心得：

总结：HBV-DNA： (小于500) IU/ml抗病毒治疗也很关键。

索拉非尼联合TACE治疗HCC是一种安全有效的治疗方法，与单用TACE或索拉非尼单药治疗相比，联合治疗可显着延长生存时间OS。局部加全身治疗早期联合是肿瘤治疗的趋势。

这几年来在肝癌领域中TACE是中晚期肝癌的重要治疗手段，显著效果就是它能够迅速减低肿瘤负荷，但是同时，栓塞大血管导致的肿瘤组织缺氧，会诱导VEGF等促血管生长因子分泌增加，诱导肿瘤新生血管mvi生成，进而会导致残余肿瘤细胞增殖，导致复发转移,甚至肝外转移，影响患者的生存期;这是我们最不愿意看到的。

我们来看看 索拉非尼是一个小分子多激酶抑制剂，通过抑制肿瘤细胞表面和细胞内的多个激酶靶点，抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管生成；在这里，正是恰到好处的多吉美保证了TACE治疗的更好的效果。所以介入科医师一定要有全身治疗的理念和全局观。