①影响手卫生依从性的主要障碍之一是「时间限制 」。

特别是当使用肥皂和水洗手时，从到达水槽、洗手、干手，然后返回病房进行护理操作，至少需要1 min。而用醇类手消毒剂洗手，以上过程所需时间减少到只有20~30 s。通过减少执行手卫生的时间，醇类手消毒剂的使用使手卫生依从性持续增加。

②人员不足和过度拥挤是导致手卫生依从性低的另一个主要原因，在传染病暴发期间会更为明显。

③工作繁忙也可能是一个阻碍因素，在每小时手卫生时机较多的环境中，如重症监护室，卫生保健工作者的手卫生依从性较低。

④研究也发现医生的手卫生依从性往往比护士低。

⑤戴手套也被认为是没有执行手卫生的预测因素，因为工作人员经常错误地认为戴手套可以替代手卫生。

然而滥用手套可能会产生一种错误的保护感，并促进病原体的交叉传播。尽管在卫生保健环境中一直严格禁止重复使用手套，目前也还没有标准化的手套再处理后使用方法，但手套的再利用率增加十分令人担忧，特别是在资源有限或存在健康风险的环境中。

⑥手消毒剂对皮肤的刺激。有充分的证据表明，由于经常进行手卫生，卫生保健工作者中刺激性接触性皮炎的发生率高于一般人群。

使用醇类手消毒剂洗手对皮肤的伤害比用肥皂和水洗手要小得多。尽管如此，酒精仍然会破坏角质层周围角质细胞的脂质。所以各机构应选择含有润肤剂的具有高可接受性和耐受性的醇类手消毒剂，以避免皮肤刺激。

⑦其他阻碍因素：包括护士认为病人的需求应该优先于手卫生，觉得手卫生会影响他们与患者的关系。

WHO制定了手卫生的5个时刻，旨在强调手卫生指征，以促进在世界各地的卫生保健机构对手卫生的理解、培训和监测。此概念已被普遍采用，为WHO多模式手卫生改善策略的核心。「我的5个手卫生时刻 」海报被广泛使用。

虽然手卫生的5个时刻被全球各个国家所接受，但一些国家建议使用替代概念来描述手卫生指征，比如加拿大使用的「你的4个手卫生时刻」活动。应该做更多的研究来确定替代方案、简化概念。

多模式手卫生改善策略的另一个重要部分是WHO关于如何实施手卫生的指南。

采用六步洗手法，使用少量的醇类手消毒剂揉搓双手 20~30 s。关于手消的用量，通常2~3 ml即可，但也应考虑到手的大小，需要保证手消能揉搓覆盖到整个手。

关于持续时间，一项实验研究报告称，手部揉搓15 s与手部揉搓30 s后的双手细菌减少量相差不大。

尽管六步洗手法已经很简单，但仍然只有少数卫生保健工作者能按要求完成六步洗手法，这也促使研究人员进行简化的替代方案研究。

「指尖第一」是对WHO六步洗手法进行修改的一个例子，考虑到指尖更容易定植细菌、交叉传播的风险更大，该研究建议将揉搓指尖作为第一步而不是第六步。这种方法与 WHO 六步洗手法相比，可以减少更多的手部细菌。

研究人员还进行了一项聚类随机试验，比较了 WHO 六步洗手法和简化三步洗手法（手消抹匀覆盖所有表面，旋转指尖摩擦另一只手的手掌，两个拇指旋转摩擦）。

此项研究结果显示更简单的三步洗手法提高了手卫生依从性(三步洗手法和六步洗手法的手卫生指征依从性率分别为51.7%、12.7%，三步洗手法和六步洗手法的手卫生步骤依从性率分别为75.9%、65.0%)，而且这两种洗手方法的菌落数减少基本没有差别。

对于简化三步洗手法还缺乏更多有效证据，所以 WHO六步洗手法仍被推荐作为标准方法，未来的研究需要评估其他方法的有效性。

由于手卫生依从性的复杂性和多种决定因素，所以在改变卫生保健工作者的手卫生行为方面，多模式促进策略比单一干预措施更有效。在之后的几年，多模式策略成为预防手术部位感染、呼吸机相关性肺炎和中心静脉导管相关性血流感染等不同医院感染的至关重要的策略。

在日内瓦改善手卫生多模式策略成功运用的基础上，WHO于2005年制定了多模式手卫生改善策略。不同的研究报告称，在许多不同收入水平的国家实施多模式手卫生改善策略后，手卫生依从性有所增加，HAI有所减少。

①系统改变，作为多模式策略的五个主要组成部分之一，代表采取必要的行动，以确保在护理单元提供足够的手卫生用品，特别是醇类手消毒剂、自来水、肥皂和一次纸巾/毛巾。

WHO引入了各种工具，支持卫生保健管理人员和政府优先为卫生保健工作者提供高质量的醇类手消毒剂。在卫生保健环境中，越来越多的醇类手消毒剂代替了用肥皂和水洗手，醇类手消毒剂的消耗率不断上升，特别是在COVID-19流行期间。

例如，在日内瓦大学医院超过99%的手卫生是使用醇类手消毒剂。对于感染控制资源较少的国家或地区，醇类手消毒剂相对来说容易获取，这使得实施手卫生成为可能。

②对卫生保健工作者开展教育培训是多模式手卫生改善策略中的第二个关键策略。

教育内容主要是强调手卫生的重要性、正确的手卫生指征和手卫生步骤、方法。研究表明，在改善行为方面，实施传统教育不如具有领导参与的多方面的、全机构人员参与（包括行政人员、清洁人员、保健人员）的策略有效。2019年发表的一项系统综述强调，当使用视听媒体开展培训时，护士的手卫生依从性高于使用传统教学方法。WHO开发了各种教育工具，其形式包括不同语言形式的PowerPoint演示、培训视频、小册子和传单。为了支持各国建设具有感染预防和控制专业培训能力的人员，日内瓦大学医院的感染预防控制部和世卫组织患者安全合作中心启动并试点了手卫生培训师培训课程。这种教育模式在许多国家都很成功。感染预防和控制专家可以使用这种培训方法，向其他卫生保健工作者进行知识技能培训和传播。

③评估和反馈是多模式手卫生改善策略的第三个重要组成部分。

应不断推进手卫生监测和反馈以确保达到并维持合适的手卫生依从性率水平。目前的手卫生执行情况指标，通常用实际采取的手卫生次数除以总的时机数表示。通过观察者进行直接观察是依从性监测的金标准。但这种方法很耗时，需要经过培训的员工来完成。霍桑效应是另一个主要的缺点，当观察对象发现其行为被观察和评估时，他们会改变行为，导致依从性被夸大。

一些用来减少这种情况的方法是由同一个观察者进行观察、做隐蔽的或离散的观察、减少观察过程的持续时间。卫生保健工作者的自我评估是另一种可能导致依从性被高估的监测方法。电子监测不受霍桑效应的影响，更为精确和可持续，同时节省人力资源。虽然使用技术系统尚未完全实现监测手卫生的所有五个指征，但这一领域的创新可能会促进手卫生行为的提高。

对醇类手消毒剂的消耗量进行监测，消耗量可能与手卫生依从性相关，但它并不反映手卫生时机、方法是否正确和洗手时间是否足够。表现反馈可以改善行为。表现反馈是最有效的、个性化的，反馈后是目标设置。然而，设定太高和无法实现的手卫生目标（如 90%~100%依从性卫生），反而不太可能改善依从性和鼓励行为改变。

小组反馈是另一种方法，它包括增加更精确的观察数量。主要的反馈内容是手卫生依从性，在直接观察时可以用口头形式反馈，也可以在观察完成后用信件、电子邮件、海报和卡片的形式反馈手卫生依从性趋势。

④工作场所提醒是多模式策略的第四个主要组成部分，其方式多种多样。

工作场所设置手卫生宣传海报、标识或标志等，可以起到提醒作用从而使保健工作者执行手卫生。一个能起到提醒作用的有效标识，其传达的信息必须从视觉中脱颖而出。

最常用的提醒方式是张贴海报，不仅便宜，而且通常能够向病人和陪护探视等传达正确的手卫生方法。WHO「我的手卫生5个时刻」海报在各国卫生保健机构中被广泛使用。

然而，应注意的是习惯成自然，随着时间的推移，可能对海报或内容习惯了，提醒作用就会衰退，导致预期手卫生行为的减少。

在过去的几年里，人们提出了不同的提醒方法，以吸引注意力和影响无意识的选择手卫生行为，例如使用嗅觉（如柑橘味）、视觉（如表情符号和各种海报）以及听觉方面提示，但是到目前为止，还没有研究出怎样将其作用发挥到最大化。

根据Vander Weg等人的一项聚类随机临床试验发现频繁改变提醒标识会导致手卫生依从性的降低。

⑤建立安全的文化也是多模式手卫生改善策略的重要组成部分。

安全环境强调HAI和抗菌药物耐药性的社会负担。因此，此干预策略建议医疗保健机构建立一个关注患者安全的环境和态度，激励卫生保健工作人员、管理人员和患者正确执行手卫生。

成功的安全环境，第一个重要元素是领导者作为手卫生榜样，积极参与手卫生活动、执行手卫生、树立榜样。通过对工作人员进行教育、提高手卫生意识、告知他们手卫生能有效减少医院感染，能够改善工作人员的手卫生态度和行为。

吸引患者参与到手卫生提醒中，对患者进行手卫生宣教和赋予患者权力，要求他们提醒卫生保健人员进行手卫生。

为了获得患者参与的满意效果，需要实施多模式策略来对所有的相关人员进行宣教，包括患者及其亲属、卫生保健工作人员和领导。只使用海报通常达不到效果。

手卫生自我评估框架有助于卫生保健机构制定手卫生行动计划，以确保改善手卫生依从性、感染预防控制的长期可持续性。WHO对2019年以来使用世卫组织手卫生自我评估框架的全球90个国家3206个卫生保健机构进行了数据调查。大多数卫生保健机构报告手卫生实施水平属于中等或高等，需要改进的其他关键要素包括资源的可用性、领导能力和组织支持。

尽管研究已证实多模式手卫生改善策略是有效性的，但由于其复杂性，广泛推广该方法仍具有挑战性。因此，应对策略的各组成部分进行大量研究，确定多个干预方法的最有效组合，减少无效干预方法，从而在日常实践中给感染预防控制团队提供合理、有效的指导。

使用多模式手卫生改善策略推荐的一些方法，甚至增加进一步的干预措施，如目标设定、奖励激励和问责制，在改善依从性方面显示出了良好的结果。

①世界手卫生日宣传活动
开展手卫生运动是提高手卫生依从性非常成功的方法，WHO于2009年首次发起了「拯救生命：清洁双手」的全球手卫生运动。之后，每年5月5日成为世界手卫生日，每个手卫生日都有不同的手卫生活动主题（表2）。各个国家和卫生保健机构可以使用 WHO开发的现有资源和工具包开展世界手卫生日活动以改善手卫生。

2009~2021年的世界手卫生日宣传活动主题
 2009 年 
5月5日，全球推出第一届手卫生活动，主题为「 拯救生命：清洁双手 」
 2010 年 
「 拯救生命：清洁双手 」
卫生保健机构参与手卫生时刻1的全球观察调查
 2011 年 
「  追踪进展、计划行动，并以手卫生的可持续性为目标 」

卫生保健机构参与第一次世卫组织手卫生自我评估框架全球调查
 2012 年 
「 你们的计划是什么？ 」 
使用世卫组织手卫生自我评估框架，根据评估结果制定行动计划
 2013 年 
「 尽可能让每个人都参与进来 」  
关注手卫生监测和反馈，卫生保健机构场所提醒，患者也有发言权
 2014 年 
「 拯救生命，清洁你的手 」
卫生保健机构参与第二次世卫组织手卫生自我评估框架全球调查
 2015 年 
「 安全从手卫生开始

我提供清洁医疗、我应得清洁医疗、我提倡清洁医疗 」
 2016 年 
「关注手部卫生，保障外科安全 」
 2017 年 
「 抵御抗菌药物耐药，人人有责 」
 2018 年 
「 预防医源性感染，机遇在你手中 」
 2019 年 
「 为所有人清洁双手 」
卫生保健机构参与第三次世卫组织手卫生自我评估框架全球调查
 2020 年 
「 护士和助产士，清洁护理在您手中 」
 2021 年 
「 数秒挽救生命，清洁您的双手 」

②手卫生卓越奖
为了表彰卫生保健机构中多模式手卫生改善策略实施的成功案例，2010年在亚太地区推出了手卫生卓越奖，后来成一个全球奖项。为了获得私营企业的支持及改善手卫生，WHO服务提供和安全部在2012年成立了旨在确保患者安全的私人组织。

③手卫生接力活动
是激励医护人员改善手卫生的新方法之一。2014 年，中国香港的一家医院组织员工进行的手卫生接力活动获得了吉尼斯世界纪录。手卫生接力可以提高手卫生依从性，并在2015年成为一个全球手卫生活动项目。

不同的手卫生歌曲和舞蹈通过社交媒体平台传播到世界各地。截至2021年5月5日，来自192个国家的医疗保健机构已注册加入手卫生运动，140多个国家的卫生部签署了第一个全球患者安全挑战「清洁护理更安全 」的承诺，以显示他们对减少HAI的承诺。

④手卫生倡议、学会、联合会
许多国家已经开展了手卫生促进运动，这些运动为获得改善手卫生的新技能提供了巨大的机会，其中一些运动激发了世界各地其他卫生保健机构的手卫生行动。

澳大利亚国家手卫生倡议成立于2008年，该倡议通过对澳大利亚医院实施一个统一的文化变革计划以提高手卫生依从性和醇类手消毒剂消耗量、开发适应本地的手卫生依从性检查系统、减少医院感染的发生。
根据2011年发表的初步结果，及实施8年后进行的进一步详细分析，发现手卫生依从性在持续提高，医院感染率有所下降。这一成功模式也适用于其他卫生保健机构。这一倡议强调了国家卫健层面对医疗保健机构实施手卫生改善策略的重要影响。

同样地，在2004年，美国联合委员会根据疾病控制中心和WHO的指导方针设立了国家患者安全目标以支持改善手卫生。另一项干预措施是美国退伍军人医疗保健系统事务倡议，该倡议为各种卫生保健机构中的手卫生实践基本要求提供了指导。

亚太感染控制学会、非洲感染控制网和国际感染控制联合会是由区域和全球组织发起的其他运动。

WHO多模式手卫生改善策略的全球实施在很大程度上提高了手卫生依从性。从肥皂和水洗手到使用醇类手消毒剂洗手，解决了时间限制的问题；

制定不同语言版本的标准化教育方案和指南，以确保保健工作者可以获取手卫生知识；

开发新的经过验证的手卫生评估和反馈监测工具，随时提醒手卫生；领导积极参与手卫生，创建安全环境；

提高工作人员执行手卫生的意识...... 

尽管多模式的手卫生改善策略取得了成功并持续改进，但障碍仍然存在，提高手卫生依从性的全新有效方法尚未明确。

醇类手消毒剂进行手卫生是预防和控制感染的最重要的方法，也是减少HAI和抗菌药物耐药性传播的单一、最有效措施。

手卫生是COVID-19大流行出现时建议的首要措施之一，它也迅速成为卫生保健工作者和普通群众的关注焦点。

因此，这是一个前所未有的机会，应使用不同的方式告诉大众，手卫生可以帮助每个人对抗潜在的传染病，也能更好地应对类似的健康危机。

但是对醇类手消毒剂配备也十分重要，如果不提供公平获得的高质量醇类手消毒剂的途径，就算继续实施多模式手卫生改善战略、进行科学研究以克服现有障碍来提高手卫生依从性，也无法实现良好的应对准备。

作者：四川省射洪市中医院  莫明露

本文首发自SIFIC感染循证资讯