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作者：四川大学华西医院 唐颖莹
惊厥性癫痫持续状态具有高致残、致死性，正确识别和规范处理至关重要。本文为您解析惊厥性癫痫持续状态二线治疗规范方案。
惊厥性癫痫持续状态（convulsive status epilepticus, CSE）是常见的神经科危急重症，规范化治疗迅速终止临床发作和脑电图的痫样放电是降低死亡率和改善预后的关键。
1998年，美国发表了国际上第一项有关癫痫持续状态治疗的多中心随机对照（RCT）研究，共纳入1990-1995年间384例全面性CSE患者，对初始治疗失败后继之以二线治疗的4组方案进行了比较，这4组方案分别为：
劳拉西泮失败后继之以苯妥英钠静注;
苯巴比妥失败后继之以苯妥英钠静注;
苯妥英钠失败后继之以劳拉西泮;
地西泮静注加苯妥英钠失败后继之以劳拉西泮。
研究结果显示，4组方案在发作中止的控制率上无显著差异。
2007年，印度一项单中心RCT研究纳入100例地西泮2次静脉注射控制全面性CSE失败的患者，分别予丙戊酸组20 mg/kg静注和苯妥英钠20 mg/kg静注进行二线治疗，控制率可达88%和84%，组间无显著差异。
2011年，我国宣武医院的单中心RCT研究共纳入66例静脉注射地西泮（0.2 mg/kg）控制全面性CSE失败的患者，随机使用①丙戊酸30 mg/kg静脉注射后续静脉泵注［1~2 mg/（kg·h）］维持或②地西泮（0.2 mg/kg）静脉注射后续静脉泵注（4 mg/h）维持，两组痫性发作控制率相当，分别为50%和56%。
2015年，来自印度的另一项RCT研究纳入150例初始劳拉西泮治疗失败的全面性CSE患者，研究分为3组，每组各包括50例患者，分别予苯妥英钠（20 mg/kg）、丙戊酸（30 mg/kg）或左乙拉西坦（25 mg/kg）静注，痫性发作控制率为苯妥英钠组68%、丙戊酸组68%、左乙拉西坦组78%，三组间无显著差异。
2018年，中国医师协会神经内科分会癫痫专委会组织相关专家基于已发表临床指南的高级别证据，结合我国抗癫痫药物可及性的实际情况，发布了《CSE监护与治疗（成人）中国专家共识》，建议：
CSE初始苯二氮䓬类药物治疗失败后的二线药物可选择丙戊酸15~45 mg/kg［＜6 mg/（kg·min）］静脉推注后继之以1~2 mg/（kg·h）静脉泵注；
或苯巴比妥15~20 mg/kg（50~100 mg/min）静脉注射；
或苯妥英钠18 mg/kg（＜50 mg/min）；
或左乙拉西坦1000~3000 mg静脉注射。
近期，发表在Lancet和NEJM上的一项欧美多中心RCT研究也显示，在CSE的二线治疗中，丙戊酸、磷苯妥英钠及左乙拉西坦三种药物的有效性无显著差异，且副作用发生比例相近，进一步证实了我国专家共识的可行性。
同时，亦有研究显示，耐药性CSE患者选择二线抗惊厥药物治疗时，是否选用常规家用口服对应的二线药物对发作的控制无显著影响，仍然建议依据循证指南推荐进行药物选择。
在儿童中，CSE的二线治疗药物选择证据相对较少。
一项来自伊朗的RCT纳入了60例3~16岁的CSE儿童，这些儿童对静脉注射地西泮无反应，随机续以丙戊酸钠20 mg/kg静脉注射，苯巴比妥20 mg/kg静脉注射，两组痫性发作的控制率无显著差异（90% vs 77%，p=0.189），但丙戊酸组的临床不良反应明显少于苯巴比妥组（24% vs 74%）。
另一项来自印度的RCT研究纳入100例初始治疗失败的CSE患者，患者被随机分入静脉注射丙戊酸钠治疗组（儿童占22/50）和静脉注射苯妥英钠组（儿童占16/50），两组患者二线药物控制发作效率相当（88% vs 84%）。
近期发表在Lancet上的一项欧美多中心RCT研究将入组患者分成年龄相关亚组，即儿童（小于18岁）、成人和老年人（大于65岁），对比发现，丙戊酸、磷苯妥英钠及左乙拉西坦三种药物在痫性发作的控制及药物安全性方面均无显著差异。
使用CSE二线药物治疗后，应最迟在发作40 min后再次进行评估。
若发作终止，予同种或同类抗惊厥药物肌肉注射或口服过渡治疗，注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度（5~7个半衰期），在此期间，静脉药物至少持续24 h。
若发作仍未中止，进入难治性癫痫持续状态（refractory SE，RSE），应转入重症监护病房，并进行CSE三线治疗。
小结
最迟至CSE发作后20 min评估初始治疗效果，若无效则启动CSE二线治疗。
成人二线药物建议选择丙戊酸静注后继之静脉泵注，或苯巴比妥、苯妥英钠、左乙拉西坦静注。
儿童二线药物使用与成人相似，丙戊酸较苯巴比妥药物耐受性更好，苯妥英及左乙拉西坦的证据更少。
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