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作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 范文锦 董漪
2026年5月6—8日，第12届欧洲卒中组织大会（ESOC 2026）于荷兰马斯特里赫特召开。
来自英国兰开夏大学护理与助产学院的Liz Lightbody教授代表COMMITS研究团队汇报了该研究的最新结果。
卒中后的心理问题极其常见但常被忽视，约1/3的卒中幸存者会经历抑郁，焦虑、PTSD和疲劳也很常见。这些症状不仅影响主观感受，还会影响功能康复、独立性和生活质量，同时降低二级预防的依从性、减少体力活动，并增加心血管相关发病率与死亡率，进而显著增加医疗资源消耗与系统负担。系统综述已证实抗抑郁药物对卒中后重度抑郁有效，但对于症状较轻者，副作用可能影响生活质量及用药依从性[1]。目前心理治疗在卒中后抑郁防治中的证据质量仍较低[1-2]。此外，卒中后获得心理护理的可及性依然有限，临床迫切需要可扩展并能纳入常规临床实践的干预措施。
动机性访谈（MI）是一种以人为中心的指导性、对话式心理治疗技术。既往一项单中心随机对照试验[3]显示，在常规护理基础上增加每周1次、共4次的MI，较单纯常规护理可显著改善并预防卒中后3个月和12个月的抑郁症状。同时，两组死亡率在3个月时已显现差异，在12个月时更为明显，每治疗12例患者即可预防1例死亡[4]。然而，该研究仅为单中心设计、仅有4名治疗师、且未设置注意力对照，无法区分获益是源于MI本身还是额外的关注与陪伴；样本量过小也限制了亚组分析，并难以评估推广实施的可行性。
基于以上背景，COMMITS研究目的是评估MI与注意力对照和常规护理相比，对卒中后抑郁症状的影响。来自英国兰开夏大学护理与助产学院的Liz Lightbody教授代表COMMITS研究团队汇报了该研究的最新结果。
本研究为多中心、随机、平行三臂、优效性对照试验。计划在18个研究中心招募1430名参与者。
基线评估后，参与者按1:1:1的比例随机分配至MI组、注意力对照组或常规护理组，并按中心、年龄（<65岁/≥65岁）和基线情绪（PHQ-9<10/PHQ-9≥10）进行分层。
MI组与注意力对照组均接受4次每周45 min、由同一治疗师远程实施的干预，自随机化后6周内启动。MI治疗师由各中心的卒中医务/护理人员或卒中协会支持协调员担任（每中心2名），注意力对照工作人员由大学统一派遣。两组工作人员均接受2天虚拟培训→志愿患者实操→2天虚拟培训→再实操的标准化培训路径，整个研究期间提供持续督导，每12次干预中随机抽取1次进行保真度评估。MI组额外接受临床心理师团体督导。
1. 纳入标准
年龄18岁及以上；
入住参与本研究的卒中单元，且在急性卒中发病后12周内具备签署知情同意的资格；
能够提供知情同意；
无、轻度或中度言语障碍（即沟通观察评估工具评分为0、1、2或3）；
PHQ-9总分≤14分且第9条目（Q9）评分=0；
能够使用英语交流；
可获得在线视频通话或电话以通过远程方式参与干预；
愿意遵守随访流程。
2. 排除标准
重度抑郁、重度残疾、中重度沟通障碍、正在接受心理对话治疗、活动性精神疾病、酒精/药物滥用以及终末期疾病。
3. 主要终点
3个月时的PHQ-9评分。
4. 次要终点
包括6周和3个月时的GAD-7（焦虑）、Yale单条目抑郁、mRS、Barthel、SSEQ（自我效能）、CaSM（信心）、SIS-SF与EQ-5D-3L（生活质量）及医疗资源使用。
5. 统计分析
基于意向治疗原则，使用随机效应回归校正研究中心、治疗师聚类、基线情绪、年龄、干预方式（视频/电话）和基线结局指标，并采用多重填补法对缺失数据进行敏感性分析。
研究共筛选14075例急性卒中患者，其中4680例（约33%）符合条件，1316例签署知情同意，最终1246例完成随机化（MI组415例、注意力对照组415例、常规护理组416例）。
3个月时主要终点回收率约70%。
各组基线特征均衡可比：
性别和种族匹配良好，并均匀分布在不同的剥夺程度五分位数（社会经济地位指标）中。
神经功能损害总体较轻（NIHSS中位数仅为3分，Barthel中位数19分），但约60%存在认知损害，约20%存在沟通障碍。
基线心理状况整体良好：PHQ-9中位数仅2~3分，仅约6.5%达中度及以上抑郁标准（PHQ-9≥10），仅约4.6%~-5.1%达中度及以上焦虑标准（GAD-7≥10）。
MI组中约2/3的参与者完成了全部四次干预，注意力对照组中约有60%完成了干预。约25%的人没有参加任何干预，这一比例在卒中后干预研究中较为典型。
1. 各组PHQ-9评分中位数从基线（2~3分）升至6周时5分，3个月时回落但常规护理组始终最高：MI组中位数4分（IQR 1~8）、注意力对照组4分（IQR 1~8）、常规护理组5分（IQR 2~9）。
2. 主要终点混合模型分析
接受MI的参与者的抑郁症状得分低于接受常规护理的参与者，PHQ-9的调整差异约为1分（校正差值-0.92, 95%CI -1.72~-0.12, P=0.025）;注意力对照 vs 常规护理：校正差值-0.79（95%CI -1.60~-0.03，P=0.058）。
基线PHQ-9评分影响了3个月时的抑郁情况。基线PHQ-9每升高1分对应3个月时升高0.56分（P<0.001）。年龄≥65岁的受试者评分较低-1.49分（P<0.001）。未观察到治疗师效应（治疗师方差成分≈0）。
3个月MI组与常规护理相比，GAD-7焦虑得分显著更低（差值-0.69，95%CI -1.34~-0.04，P=0.04），CaSM信心改善（差值+2.80，95%CI 0.42~5.18，P=0.02），Yale抑郁、SIS-SF生活质量、SSEQ自我效能、Barthel功能能力均无显著差异。
值得注意的是，注意力对照组在Yale抑郁（差值-0.47，P=0.01）和CaSM信心（差值+2.96，P=0.016）方面也较常规护理组改善，提示陪伴本身具有一定非特异性效应。
到3个月时，死亡率低于1%，严重不良事件很少见，且在各组之间情况相似，也没有发现与MI相关的安全信号。
MI使每位参与者的成本增加了250~450英镑，但在质量调整生命年（QALYs）方面并没有获得有意义的提升。
在敏感性和自助法分析中，大多数模拟结果都落在了高成本、无收益的象限，这表明其具有成本效益的可能性非常低。
COMMITS作为迄今规模最大的卒中后心理干预试验，为MI干预的特异性治疗效应提供了高质量证据。研究证实MI干预与卒中后抑郁症状的小幅但稳定的改善相关（PHQ-9降低0.92分，P=0.025），尽管效应量适中，但在不同分析中表现一致，并且对变量调整具有稳健性。然而未观察到功能、生活质量或卫生经济学方面的获益。重要的是，上述效应是在以轻型卒中为主、基线心理状况较好的人群中观察到的，这表明MI可能在心理状况尚佳的卒中早期患者中发挥了“缓冲作用”,但其在更具临床多样性人群中的真实疗效仍有待验证。
后续研究须进一步扩大人群代表性、延长随访时长并深化作用机制探索，为卒中后心理照护的循证指南更新与服务体系建设奠定更坚实的基础。
[1] Allida S M, Hsieh C F, Cox K L, et al. Pharmacological, non-invasive brain stimulation and psychological interventions, and their combination, for treating depression after stroke[J]. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023, 7(7): CD003437.
[2] Allida S, Cox K L, Hsieh C F, et al. Pharmaceological, psychological and non-invasive brain stimulation interventions for preventing depression after stroke[J]. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020, 5(5): CD003689.
[3] Watkins C L, Auton M F, Deans C F, et al. Motivational interviewing early after acute stroke: a randomized, controlled trial[J]. Stroke, 2007, 38(3): 1004-1009.
[4] Watkins C L, Wathan J V, Leathley M J, et al. The 12-month effects of early motivational interviewing after acute stroke: a randomized controlled trial[J]. Stroke, 2011, 42(7): 1956-1961.
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