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导读
真菌性尿路感染多见于留置尿管、糖尿病、有抗生素应用史等患者，由于大部分三唑类及棘白菌素类抗真菌药有效成分经泌尿系统排泄极少，因此面对真菌性尿路感染可供选择的药物非常有限。
真菌性尿路感染目前常规治疗方案是全身应用氟康唑或氟胞嘧啶，或者两性霉素B。
然而两性霉素全身用药不良反应大，相当数量患者不能耐受，通过局部给药可减少其全身性、严重不良反应，在抗真菌治疗方面起到一定辅助作用。采用两性霉素B膀胱冲洗治疗真菌性尿路感染的疗效和安全性一直存在争议，并缺乏大样本、多中心的高质量临床研究。而且笔者在临床实践和查阅文献过程中也发现，各科医师使用两性霉素B进行膀胱冲洗存在较大差异，其适应证、给药方案、疗程等信息在临床常用的专业参考书、药品说明书等中表述也不一致，容易造成使用上的混乱和不合理。
《国家基本药物处方集2018年版》
《中国药典临床用药须知2015年版》
图1 两性霉素B膀胱冲洗用法在不同参考书中的差异
正文
目前有两项荟萃分析研究评价了两性霉素B膀胱冲洗治疗真菌性尿路感染的疗效，其结果都显示现有研究证据肯定了两性霉素B膀胱冲洗的疗效（至少不劣于氟康唑），而且未见肾功能损害等全身严重不良反应，主要的不良反应表现有血尿、膀胱胀涨感等，发生数量较少，临床症状都较为轻微，患者耐受性较好。
2016年IDSA的《念珠菌病临床实践指南》指出：针对有症状的念珠菌膀胱炎，两性霉素B膀胱冲洗治疗对氟康唑耐药菌株可能有效（弱推荐，低级别证据）。国内《尿路感染诊断与治疗中国专家共识2015版》也提出：针对膀胱炎和肾盂肾炎两性霉素B膀胱冲洗(5～7d)对氟康唑耐药的念珠菌属有效。可见对于两性霉素B膀胱冲洗的适应证，国内外指南推荐较为一致。
用法用量方面是目前文献分歧最大，也是临床应用中最为混乱之处。《中国国家处方集2010版》记载配置浓度为5mg/L；而《中国药典临床用药须知2015版》则记载配置浓度为50mg/L。药品说明书中记载膀胱冲洗配置法也为“5mg加入1000ml灭菌注射用水中”。经笔者回顾、归纳总结临床研究文献发现，各项研究中治疗有效的配置浓度为50mg/L-300mg/L。
其他方面，《中国国家处方集2010版》和《中国药典临床用药须知2015版》所载给药方案都是持续冲洗（40ml/h）。研究文献中疗程差异较大，随给药方案不同，疗程从最短1日至最长14日不等，指南和权威参考书中推荐疗程最短为5天，最长至10天。但是没有证据显示延长应用疗程后复发率有差异。
总结
笔者综合权威参考书、国内外指南及临床研究文献，总结出两性霉素B膀胱冲洗的规范用法：
（1）适应证为已经有留置尿管的、有症状的真菌性尿路感染患者（氟康唑耐药菌株）。或者已有留置尿管的、无症状的持续真菌尿（非同日两次连续尿培养菌落数≥105cfu/mL）、伴随有播散性真菌感染风险的患者，也可考虑应用；
（2）安全有效配置浓度推荐为50mg/L（用注射用水配制，因其他溶媒可能出现沉淀影响疗效）；
（3）给药方法推荐以40ml/h速度持续冲洗；
（4）应用疗程为至少5天。
以上推荐意见基于笔者总结的现有研究证据，但是迄今的研究大多未采取盲法，且总体样本量偏小，期待有更大样本的高质量临床对照研究出现以指导两性霉素B膀胱冲洗的合理使用。
来源：岭南药学 作者刘威
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