基本资料

性别：男

年龄：61岁

初诊时间：2015年1月 

主诉：升结肠癌术后近1月。 

现病史：因“腹胀伴肛门停止排便”，在外院查上腹部CT示“小肠梗阻”，肠镜检查示“升结肠癌”，2014-12-17行“结肠癌根治术”，术后病理示：升结肠溃疡型腺癌，高-中分化，大小3*3.5cm，癌组织侵及浆膜下，两切缘未见癌，周围淋巴结见癌转移（1/8），癌结节4枚。 

既往病史：无高血压，糖尿病，冠心病等。 

个人史：吸烟 40包年，少量饮酒 。 否认肿瘤家族史。 

体格检查：无特殊。 

                             辅助检查

实验室检查：

血红蛋白103g/L，HBsAg （-），胆红素正常范围内； 

CEA 1.65 ng/ml（ref 0.00-3.4ng/ml）； 

影像学检查：

胸部及腹部增强CT检查提示“结肠癌术后，吻合口周围肠系膜结构致密，见斑片索条影，腹壁切口肿胀，未见明显强化结节，以上均拟术后改变为主；左下肺见斑片，暂拟炎性病灶。”

Q1 诊断分期（第8版AJCC）及治疗：

升结肠腺癌术后pT3N1M?

治疗过程：

2015-01-13至2015-05-07行“卡培他滨1.5 bid d1-14 + 奥沙利铂 200mg d1”化疗6周期。 2015-05-07查CEA 2.43ng/ml。 

2015-05-08 CT示：左下肺结节，较前稍增大，实性成分较前稍增多，拟转移可能。

未行特殊治疗。

2015-09-23CT：左下肺结节，较前增大，拟转移；结肠术区肠系膜结构致密，见斑片索条影，较前变化不大，仍考虑为术后改变；盆腔积液较前减少。

未行特殊治疗。

2016-03-03复查CT：左下肺结节增大，考虑转移；肝脏新见结节，不除外转移；上腹术后改变较前相似；右甲状腺病变基本同前。

2016-03-23原肠道手术标本二代基因测序提示：全RAS及BRAF基因野生型。 l2016-03-29、04-19行“伊立替康0.4 d1+雷替曲塞5mg d1”化疗2周期。

2016-05-12复查CT：左下肺结节缩小，考虑转移；肝脏结节，较前增大，拟转移；上腹术后改变较前相似；右甲状腺病变基本同前。

2016-3-3：

2016-5-12：

RECIST1.1: 肝脏病灶8.7毫米增大到12.1毫米，左下肺病灶14.5毫米缩小到8毫米。疗效评价：稳定。

2016-3-3：

2016-5-12：

Q2 下一步如何治疗：

原方案治疗；

BEV联合化疗；

C225联合化疗；

瑞戈非尼；

局部治疗（射频、立体定向治疗等）

治疗过程：

后于2016-05-16行肝脏射频消融治疗。

2016-05-23、06-13继予“伊立替康0.4 d1+雷替曲塞6mg d1”方案化疗2周期。 

2016-07在解放军**医院行肺部病灶γ刀治疗。 

后随访观察。 

2016-9-22：CEA 3.18 ng/ml

2017-1-11：CEA 4.95 ng/ml

2017-4-19：CEA 19.23 ng/ml

2017-7-19 ：CEA 77.67 ng/ml

2017-8-14：CEA 91.41 ng/ml

PET/CT结果（2017-08-17）

1、结肠癌术后化疗后，结肠术区见金属吻合器影，周围肠系膜结构稍致密，见斑片索条影，考虑术后改变为主。

2、肝脏内见多发稍低密度影，FDG代谢不同程度增高，结合病史考虑转移可能大。

3、左下肺见片状实变影，FDG代谢轻度增高，结合病史，考虑治疗后改变可能，请结合患者既往老片并密切随访。

2017-8-20行FOLFIRI+西妥昔单抗治疗4周期。

2017-10-20：CEA 12.19 ng/ml

2017-12-19：CEA 5.28 ng/ml

Q3 下一步如何治疗：

C225+FOLFIRI

C225+单药化疗

C225

口服化疗

维持治疗（C225+IRI）

2018-3-8：CEA 4.89 ng/ml

2018-8-7：CEA 18.4 ng/ml

2018-12-27：CEA 91.15 ng/ml

2019-01-04、01-24予“贝伐单抗500mgD1+雷替曲塞5mgD1+奥沙利铂200mgD1”治疗2周期。

2019-2-14：CEA 62.33 ng/ml

2019-02-15、3-7、3-28、04-18予“贝伐单抗500mgD1+雷替曲塞5mgD1+伊立替康0.35D1”治疗4周期。

随后采用了贝伐单抗+雷替曲塞的维持治疗。

2019-9-26：CEA 241.3 ng/ml

Q4 下一步如何治疗：

瑞戈菲尼 

呋喹替尼 

瑞戈菲尼+PD1抑制剂 

西妥昔单抗再挑战 

其它

2019-09-29、10-20、11-11予以特瑞普利240mg ivgtt+瑞戈菲尼80mg qd治疗3周期。

2019-12-2：CEA 241.3 ng/ml

Q5 下一步如何治疗：

假进展？ 

呋喹替尼 

西妥昔单抗再挑战 

其它

CT、DNA基因检测示：

NRAS，KRAS及BRAF野生型，无cMET，HER2，PIK3CA等耐药基因突变或扩增。 l遂采用再挑战策略，西妥昔单抗0.8  d1+伊立替康0.3 d1 q2w治疗4周期。

病例总结：

充分使用化疗药物及靶向药物，并结合有效的局部治疗。 

靶向药物的使用顺序上，对于右半RAS野生，三线使用抗EGFR单抗，并在1年后成功完成再挑战。 

在使用抗血管靶向药物时，坚持持续抗血管，大分子和小分子序贯使用，也为后期再挑战奠定了基础。 

免疫治疗后，能否增效后期化疗？