空军军医大学西京医院宋文杰教授介绍了西京医院肝癌的临床合理用药经验。在科室层面，西京医院肝胆外科加强科室监管，严格遵循循证医学证据，对说明书中未明确、但具有高级别循证证据的药品用法进行严格管理，首选医保报销标准用药。在医院层面，医院搭建MDT平台，实现多学科联动，突破现有肝癌治疗的瓶颈，进一步提高肝癌的治疗效果。此外，西京医院还作为牵头单位与13家市级医院建立陕西省肝癌防治体系联盟，在医疗、教学、科研、管理等方面带动基层建设，积极推行肝癌治疗合理用药。

肝癌治疗目前仍是以手术治疗为主的综合治疗。对于早期肝癌患者，靶向药物的应用并不积极。但研究显示肝癌十年复发率＞90%，若早期患者肝癌术后复发仍应考虑尽早使用靶向药物治疗。此外，肿瘤大小与疾病恶性程度并不呈正比。若早期患者癌灶存在微血管侵犯（MVI）或主要病灶周围可见子灶，均建议在根治性手术切除后联合靶向治疗。中期肝癌患者往往需要综合治疗，局部治疗序贯靶向治疗显得尤为重要。除上述提到的MVI及子灶患者需要联合靶向治疗外，局部治疗后甲胎蛋白没有完全降至正常、凝血酶原仍然异常、肿瘤很快复发的中期肝癌患者也需要果断应用靶向药物联合治疗。晚期肝癌患者应分为两部分考虑，对于伴有大量腹水、严重黄疸等提示肝功能差的严重并发症的患者均不建议使用靶向药物治疗，而在肝功能尚可、巴塞罗那分期C级以内的晚期肝癌患者治疗中，靶向药物则承担了重要角色。晚期无法根治的肝癌患者应用靶向治疗具有以下优势：用药方便，患者无需住院，在家即可完成药物治疗；不同于化疗方案，患者可在短时间内停止靶向治疗而不产生明显副作用；部分患者可达到完全缓解。对于使用靶向治疗效果不理想的晚期患者，仍可以考虑联合局部治疗，使患者与瘤共存，达到和谐相处。但应注意的是，若两次评价均为疾病进展，则应该果断更换靶向药物，此时瑞戈非尼或为最佳选择。瑞戈非尼二线治疗疗效有所保障，且该药已纳入医保目录，不会给患者增加额外的经济负担。

总之，肝癌患者治疗的原则是局部联合全身的序贯治疗，靶向药物未失效前不应随意更换药物方案，应逐渐升级，但必要时候也无需“恋战”，应当换则换。

我国结直肠癌患者中，43.8%左右确诊时已发生转移，其中肝转移比例高达51.5%；另外，结直肠癌根治术后约8.1%~12.8%的患者会发生肝转移。结肠癌肝转移患者往往预后较差，若未进行肝转移灶切除，5年生存率不足5%，平均生存时间仅为19.6个月。若肝转移患者经过转化治疗，从不可切除转变为可切除，可能获得根治性治疗；但治疗难点在于，能够转化成功的比例较低，仅有30%~50%左右，未转化成功患者则进行全身姑息治疗，或联合局部治疗。局部治疗可分为原发灶局部治疗和转移灶局部治疗，晚期肠癌伴有肠梗阻可行原发灶局部手术切除或放疗；伴有肝转移或孤立肺转移可行局部灌注化疗或消融治疗。参考指南推荐，结直肠癌患者姑息治疗方案可根据基因状态和肿瘤位置进行选择，对于微卫星不稳定（MSI-H）患者，可免疫单药治疗；对于右半结肠癌患者，可选择贝伐珠单抗联合化疗；对于RAS和BRAF基因野生型的左半结肠癌患者，可行西妥昔单抗联合化疗；后续三线治疗可采用瑞戈非尼等小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）药物，局部治疗联合TKI药物也可为患者带来获益。

近来，瑞戈非尼用于结直肠癌治疗取得较多进展。一项来自山东省的回顾性研究，纳入23例微卫星稳定（MSS）肠癌患者，经瑞戈非尼联合PD-1单抗治疗后，18例疾病稳定，5例疾病进展，无进展生存期（PFS）为3.1个月，其中有9例患者既往接受过瑞戈非尼单药治疗，疾病进展后联合免疫治疗，这一结果提示，瑞戈非尼治疗进展后联合免疫治疗仍可实现进一步获益。另一项来自北京大学肿瘤医院报道的研究，纳入47例既往接受过标准治疗的肝转移患者，结果显示，肝动脉灌注化疗（HAIC）联合瑞戈非尼治疗结直肠癌肝转移患者，中位总生存期（OS）达22.2个月，中位PFS达10.8个月；肝内肿瘤客观缓解率（ORR）达51.3%，疾病控制率（DCR）达100%；肝外肿瘤ORR为13.8%，DCR为48.3%，这一研究结果表明，HAIC联合瑞戈非尼治疗局部晚期结直肠癌肝转移患者具有较好的疗效和耐受性。另外一项真实世界多中心研究纳入372例转移性结直肠癌患者，结果显示，肺转移中位OS为13.3个月，肝转移为11.9个月，其他部位转移为9.9个月。可见，虽然肝转移患者预后差，但仍可从三线标准治疗中获益，瑞戈非尼可用于肠癌三线治疗，无论是否伴有肝转移，若能尽早从二线转为三线治疗，甚至在二线停药后未进展时给予TKI靶向治疗，可能获益更好。

由于肝脏肿瘤微环境对免疫治疗不敏感，结直肠癌肝转移患者TKI联合免疫治疗也未取得理想疗效。因此，对于肝转移三线治疗中无肝硬化，肝功能尚可，适合局部治疗的患者，HAIC联合瑞戈非尼或可发挥更好疗效。但仍需更大规模前瞻性研究数据支持，为临床实践应用提供指导。