壹生资讯-乙肝应答不佳、低病毒血症、耐药相关问题

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2022-10-10作者：论坛报小塔资讯

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一、应答不佳

病毒学应答不佳是指依从性良好且无核苷类似物（NA）耐药的初治乙肝患者，经24周规范NA抗HBV治疗后HBV DNA下降≥ 2 log10 IU/ml，但应用敏感方法检测HBV DNA仍可检出。

年轻患者，抗病毒治疗之前 HBV DNA＞10⁷IU/ml，出现应答不佳的比例很大。但是只要没有病毒反弹，病毒下降是有意义的。

处理：

1、先观察一年，随着时间推移，病毒量可能有逐步下降的可能。

2、＞1年，HBV-DNA仍＞10³IU/ml，考虑换药（恩替卡韦换TDF或TAF，TDF或TAF换恩替卡韦）、联合用药（恩替卡韦+TDF或TAF），或者联合干扰素。

二、低病毒血症LLV

定义：

国内外对低病毒血症尚无公认的定义。国内的专家意见是：慢性HBV感染者接受ETV、TDF或TAF等一线药物治疗至少48周以上，血清HBV DNA采用灵敏qPCR法(最低检测限为20 IU/ml或10 IU/ml)仍可检测到，但＜2000 IU/ml，并排除依从性问题及病毒耐药突变，定义为低病毒血症。

危害：

虽然患者体内的病毒数量已经非常少了，但这些病毒仍然可能引起患者的肝炎逐渐恶化，甚至促进乙肝患者出现肝纤维化、肝硬化的进程，增加肝癌发病的风险，对肝癌患者的生存期等也会造成不利的影响。

处理：

1、短期低病毒血症（2~3年），并不会导致直接的后果。所以，刚开始用药出现低病毒血症也不必太慌张。

2、调整NA治疗，应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用；

3、联合PEG-IFNα治疗。

备注：

低病毒血症，不是因为用了抗病毒治疗后。病毒较低反而更危险，是说病毒较低，但是不够低，仍然有危险。但相对于高病毒风险已经降低。所以，未能追求到20 IU/ml也不必恐慌。从另一个角度讲，低病毒血症和应答不佳其实差不多的，只不过，前者的病毒量定义更低而已。

三、耐药

曾经拉米夫定、阿德福韦是极容易发生耐药的。恩替卡韦耐药率是极低的。而替诺福韦、丙酚替诺福韦暂无耐药的报道。

经过抗病毒后，病毒维持在2~3次方波动。不能继续下去，是应答不佳。如果，出现在持续吃药的情况下，病毒DNA从10²IU/ml又逐步上升为10⁷IU/ml，这种就是耐药。

四、讨论

1、低病毒血症的简单来说就是，乙肝DNA未能达到低于20 IU/ml以下。乙肝DNA在20 IU/ml ~ 2000 IU/ml之间。所以，从这个角度来说，应答不佳也属于低病毒血症。

2、目前学术界，对于低病毒血症，主要是建议治疗首选TAF。但实际上很多大三阳患者，即使最开始用TAF仍不能达到20 IU/ml以下。

3、低病毒血症仍有肝癌风险，这是对的。但是，这里还有另一句：相对于病毒高于20 IU/ml，风险已经极大降低。所以，并不是被大家误传为病毒越低，肝癌风险越大。

4、是否能达到DNA＜20 IU/ml以下，最核心是要先为小三阳。

5、经抗病毒后，病毒量降低，但未达到20 IU/ml，是有意义的。哪怕应答不佳，维持于10³IU/ml左右也是有意义的。要明白最简单的一句话：病毒越低，风险越低。

6、长期用抗病毒药，还是隔段时间要查高精度乙肝DNA检查。

6、药物的表观分布容积，理论上在临床药物试验（剂量递增设计）的时候就会考虑相关数据。不过，如果是体型偏大者出现应答不佳，在其他办法均尝试无效后，可以探索要不要增加剂量，医生根据患者情况判断。

作者：梁韬

来源：肝病梁韬

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