作者： 复旦大学附属妇产科医院 肖喜荣 王志恒

妊娠期甲状腺毒症患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%，分析病因，Graves病占85%；妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）占10%。妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关，甲状腺毒症控制不良对胎儿及母亲均有多种危害，妊娠早期对甲状腺毒症的发现尤为重要。

治疗Graves病主要药物可能对胎儿及母亲产生严重不良影响，指南推荐已患Graves病的女性最好在甲状腺功能控制至正常后怀孕，以减少妊娠不良结局。

而GTT患者的一过性甲亢与不良妊娠结局无明显关联，为避免甲状腺药物不必要使用给胎儿和母亲带来的危害，不推荐使用甲状腺治疗药物治疗。

但临床上仍有很多妊娠早期产检时新发现的甲状腺毒症患者，鉴别Graves病或GTT尤为重要。本文通过两个案例分析，阐述临床对两种疾病的鉴别以及检验在其中发挥的作用。

案例1

孕妇30岁，平素月经规则，5/30天，末次月经2020-11-12，预产期2021-08-19，停经30余天自测尿HCG（+），早孕反应轻，孕早期无阴道流血流液，孕10+1周我院建卡，无头晕头痛，无视物模糊，无胸闷憋气，无腹痛，无阴道流血、流水，无皮肤瘙痒等不适，产检发现孕妇甲状腺轻微肿大。

实验室检查结果：

甲状腺激素水平：TSH 0.07uIU/mL，FT3 8.25pmol/L，FT4 30.28pmol/L，TT3 4.13ng/mL，TT4 234.2ug/dL，Anti-TPO 115.4IU/mL,A-TSHR 3.08IU/mL,Anti-TG <10IU/mL（参考范围见表1）。

根据患者的临床症状以及实验室的检查结果,拟诊断为妊娠合并Graves病，建议综合性医院内分泌科就诊。

孕妇于长海医院内分泌科就诊，诊断为Graves病，建议口服丙硫氧嘧啶sig：1片，每天一次。

孕14周复查，甲功：TSH：1.18uIU/mL，FT3：4.78pmol/l，FT4：14.11pmol/l。建议药物使用量如前，每四周复查甲状腺指标。

表1我院甲状腺激素检测参考范围（罗氏cobas 601电化学发光仪）

案例2

孕妇孕10周我院建卡，定期产检。孕12周至我院门诊就诊，自述近期恶心呕吐加剧，体重较两周前降低2公斤，门诊拟"妊娠剧吐"收入院。患者食欲睡眠正常，无头痛头晕，无视物模糊，无腹痛腹胀，无阴道流血、流液。查体结果均正常。

实验室检查结果：

尿常规：酮体：2+蛋白质：1+

血HCG(倍稀)：214442.00mIU/mL

甲状腺激素水平：TSH 0.01uIU/mL,FT3 6.68pmol/L,FT4 33.04pmol/L,TT3 3.92nmol/L,TT4 225.90nmol/L,A-TSHR 0.91IU/L,Anti-Tg <10.00IU/mL,Anti-TPO 17.84IU/mL.

根据患者的临床症状以及实验室的检查结果，初步诊断为妊娠一过性甲亢。入院后完善相关检查，予静脉补液支持治疗，速碧林皮下注射预防血栓形成，两日后复查尿常规尿酮体（-），血酮体（-），电解质正常，孕妇一般情况可，恶心呕吐较前好转，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，予出院。

孕15周于我院复查甲状腺激素指标，TSH：1.07uIU/mL，FT3：5.25pmol/L，FT4：14.28pmol/L.

临床分析

妊娠期合并Graves病和妊娠一过性甲状腺毒症是妊娠期甲状腺毒症两种主要疾病，两者治疗方式不同，需注意区分。

案例1中患者甲状腺激素显示甲亢，尽管无高代谢及突眼特征，但甲状腺肿大，且TPO、TSHR显示阳性，研究报道TSHR阳性对Graves病的诊断敏感性和特异性均可达95%以上，所以提示患者为妊娠合并Graves病。

案例2中患者同样甲状腺激素检查显示甲亢，但患者无突眼、甲状腺肿大等体征，患者以妊娠剧吐为主要表现，患者HCG显著升高。研究报道，30%~60%妊娠剧吐患者会导致GTT，并可能导致甲亢危象，可能与HCG高水平相关。同时患者甲状腺抗体指标均显示阴性。随访至孕15周，随着早孕反应缓解，甲状腺功能指标恢复正常，所以诊断患者为GTT。

检验分析

妊娠期甲状腺毒症检验方面会表现出FT3和FT4升高，TSH降低。对于主要的两种疾病类型的区分，Graves病甲状腺抗体多数为阳性，而GTT甲状腺抗体多为阴性，同时GTT与高HCG水平相关，所以从检验角度分析案例1为Graves病，案例2为GTT。

关于Graves病

毒性弥漫性甲状腺肿是一种由自身免疫性引起甲亢的疾病，是一种多系统的综合征，由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病。

妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢，一般推荐采用ATD药物控制妊娠期甲亢，主要包括MMI和PTU。由于抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障，MMI致胎儿发育畸形已有报告，PTU也有报道可能引起肝脏损害，为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标，即孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限。应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当每2-6周监测一次。

关于妊娠一过性甲状腺毒症

妊娠一过性甲状腺毒症（GTT），特点是妊娠8-10周发病，出现心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，呈一过性，一般在妊娠14~18周血清甲状腺素水平可以恢复正常。与hCG产生增多、过度刺激甲状腺激素产生有关。

研究发现GTT在不经甲状腺药物治疗情况下妊娠结局与正常妊娠人群无差异，为避免对胎儿的不良影响，不主张给予ATD治疗。所以对妊娠早期产检时新发现的甲状腺毒症患者，鉴别Graves病或GTT尤为重要。

从临床特征上区分：Graves病除高代谢症状外，常伴有弥漫性甲状腺肿、突眼症，而GTT常由妊娠剧吐引起。

从检验角度区分：GTT血清TSH降低明显甚至检测不到，甲状腺自身抗体阴性。Graves病A-TSHR、Anti-TPO多数阳性。

GTT以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。当GTT与Graves病甲亢鉴别困难时，如果症状明显及FT4、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高明显，可以短期使用ATD（如PTU）。否则可以观察，每1-2周复查甲状腺功能指标，GTT随hCG下降逐渐缓解。如需对症治疗，可短时小剂量使用β受体阻滞剂，需要密切随访。

本文中的两个案例分别为Graves病和妊娠剧吐引起的GTT，属于妊娠期甲亢的主要疾病类型。

通过案例的总结学习，提示我们当孕早期患者甲状腺激素指标提示甲亢后，需要对患者的临床表现等进行询问，并进行甲状腺相关检查及甲状腺抗体的检查，并对患者进行密切的甲状腺功能随访，以区分Graves病和GTT，并根据甲状腺激素的变化指导Graves患者的药物调整。

复旦大学附属妇产科医院检验科主任应春妹：

妊娠期合并Graves病和妊娠一过性甲状腺毒症是妊娠期甲状腺毒症两种主要疾病,孕妇早期通过实验室检测及时发现确诊对临床治疗具有重要意义。

两例患者在治疗期间均定期复查甲状腺激素，该指标对疾病预后判断具有很好的指导意义，通过两个案例分享提示临床工作中检验与临床沟通对疾病的早发现、早治疗非常重要。