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ACS合并CKD 病例一则（介入病例）

2020-09-09作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：孙逸仙纪念医院麦憬霆

病例摘要

主诉：老年（64岁）男性，反复胸闷1月余，再发加重伴呼吸困难4小时。

危险因素：CKD,高血压，既往心梗，糖尿病，心衰

既往史：慢性肾病4期，高血压病3级，极高危组，2型糖尿病史30余年，多次脑梗塞病史。

现病史和既往史

现病史：患者1月余前无明显诱因开始出现反复胸闷的症状，每次持续约10分钟，伴心悸、气促、出冷汗，遂于我院急诊就诊，测血压 217/105 mm Hg，查心电图示窦性心律，胸导联T波高尖。查肌钙蛋白Ⅰ阴性。收入我科住院，查氨基末端利钠肽 3798 pg/ml，血肌酐 332.2 μmol/L。胸部CT示：双肺感染，双侧胸腔积液，心脏扩大。诊断：1、冠心病、不稳定型心绞痛、心脏扩大、心功能Ⅳ级；2、高血压病3级，极高危组；3、2型糖尿病；4、肺炎；5、慢性肾病4期；6、肾病综合征；7、低蛋白血症，予控制血压、扩管、利尿等治疗后患者胸闷症状好转、转至肾内科于11月12日出院。出院后患者规律服药。4小时前患者无明显诱因再次出现胸闷、程度较前加重，伴呼吸困难、不能平卧，无发热、畏寒，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐等不适。于我院急诊查心电图：窦性心律、非特异性T波异常，长QTc间期。氨基末端利钠肽 13334.7 pg/ml，D-二聚体2.47 mg/L，肌钙蛋白Ⅰ阴性。急诊拟“1、急性左心衰；2、冠心病、缺血性心肌病、心脏扩大、心功能Ⅳ级；3、高血压病3级，极高危组；4、2型糖尿病”收入我科。

体格检查

体温 36.5℃；脉搏 64 次/分；呼吸 20 次/分；血压 160/70 mm Hg。

入院实验室检查

氨基末端利钠肽 13334.7 pg/ml

D-二聚体 2.47 mg/L

肌钙蛋白Ⅰ阴性。

入院心电图

窦性心律、非特异性T波异常，长QTc间期。

入院辅助检查

彩色超声诊断报告：左室舒张功能减退，二尖瓣少量反流。

初步诊断

急性左心衰

冠心病、缺血性心肌病、心脏扩大、心功能Ⅳ级

高血压病3级，极高危组

2型糖尿病

药物治疗

氯吡格雷300mg 负荷剂量

ASA 100mg 负荷剂量

瑞舒伐他汀片 10mg qn

螺内酯片 20mg qd

曲美他嗪片20mg tid

初步治疗方案

择期PCI治疗

治疗经过

造影结果及手术过程：

患者仰卧位，常规消毒、铺巾、局部麻醉后穿刺右侧桡动脉并置入血管鞘，经鞘管5F TIG造影管到达左右冠状动脉开口行选择性冠状动脉造影见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄90%，血流TIMI 3级，左回旋支无明显狭窄，血流TIMI 1级；右冠无明显狭窄，血流TIMI 3级。

LAD球囊扩张。

LAD置入Firebird2 3.5×18 mm支架。

出院诊断及出院带药

氯吡格雷75mg qd

ASA 100mg qd

瑞舒伐他丁10mg qn

苯磺酸氨氯地平片 5mg qd

阿利西尤单抗 75mg Q2W

LDL-C 4.20 mmol/L。患者LDL-C不达标，于4月1日加用PCSK9抑制剂：75 mg/支阿利西尤单抗注射液，皮下注射，每两周一支。

随访情况

窦性心律、中度ST压低、非特异性ST-T异常

预后良好，后续无胸痛胸闷迹象，好转出院、遵医嘱用药。

随访结果：阿利西尤单抗应用后复查血脂示LDL-C 1.96 mmol/L

心得体会

老年男性，基础疾病较多，同时合并冠心病，高血压病，2型糖尿病及慢性肾病4期.

患者血脂原本偏高，使用PCSK9后出院7天快速达标。持续使用3个月，继续复查，奥德赛研究显示降低MACE事件15%。

对于这样极高危的患者，获益更多。

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