壹生资讯-医学笔记|HFNC在急性心源性肺水肿中的应用

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

2022-01-29作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

↑↑↑

点我一键到达清单列表

急性心源性肺水肿的

流行病学和病理生理学改变

急性心源性肺水肿（ACPE) 是急性心力衰竭的主要和严重并发症。

它在住院患者中的估计死亡率为10%，一年死亡率高达30%。它是继肺炎之后呼吸衰竭的第二大最常见的实质原因。总体而言，90% 的患者出现呼吸困难，而其余患者表现为严重的呼吸衰竭，表现为低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。

ACPE主要存在肺泡水肿、充血、肺泡间隔增厚、毛细血管表面积和容量增大等病理生理学改变。在ACPE发生的早期，静水压升高可以使得肺循环血容量增加，血管充血可以增加氧气的弥散能力，使得PaO₂水平升高。

间质性水肿发生后，闭合容积增加，同时最大呼气流速下降，导致的通气-灌注比例失衡和加重带来动脉血氧分压水平的降低。当出现肺泡水肿时，肺容积下降，肺的顺应性也一并下降，血液流经水肿的肺泡时，产生右向左的分流，影响气体交换和增加死腔通气，带来更加严重的动脉血氧水平的下降。

ACPE下血管充血和水肿

对肺功能和呼吸功能的影响

HFNC治疗ACPE的机制分析

经鼻高流量呼吸湿化氧疗（HFNC），作为一种较新的呼吸支持方式，在ACPE的治疗上也有着重要的呼吸支持作用。

HFNC通过对吸入氧气的加温加湿和黏膜纤毛清除的改善、减少解剖死腔和增加二氧化碳冲刷、吸入气体氧的比例精确控制、产生呼气末正压和促进肺泡复张、降低呼吸功等角度对ACPE的许多方面起着治疗作用。

1 对吸入氧气的加温加湿和黏膜纤毛清除的改善

HFNC设备本身带有主动加热湿化器，其最大加热加湿能力可以将吸入患者体内的气体加热至37℃，相对湿度100%，能有效地保证整个呼吸系统的温湿化。

且ACPE患者基本都行液体负平衡治疗策略，其上呼吸道的纤毛黏液层清理分泌物功能有着不同程度的降低。加湿的空气使黏稠的分泌物松散，改善黏液纤毛功能，并改善气道清除率。

2 减少解剖死腔和增加二氧化碳的冲刷

HFNC 产生的高流量会降低中重度呼吸窘迫患者的呼吸频率，进而降低每分钟通气量（呼吸频率 × 潮气量），同时二氧化碳分压保持稳定甚至降低。Jeong 等人的一项回顾性研究展示了在急诊科接受HFNC治疗的高碳酸血症患者中也有类似的结果。

这证明，新鲜空气以高流量持续流动，通过促进从解剖死腔中清除二氧化碳来产生更有效的通气。

3 吸入气体氧的比例精确控制

患者的吸气流量随每次呼吸而变化。如果吸气流量高于补充氧气流量，则剩余的气体将从大气中吸收，这会稀释氧含量并降低 FiO2。HFNC提供高且恒定的流量，克服了气体稀释的问题。FiO2在较高流量下更稳定，可以保持在0.21和1之间。

4 产生呼气末正压和促进肺泡复张

通过 HFNC 的高流量可以在气道中提供正压。在呼吸时嘴巴闭合且最大流量为 60 L/min，咽部压力可以保持在3cmH₂O左右。

Corley 等人的一项研究显示呼气末肺容积 (EELV) 和流速之间呈线性关系：流量每增加1升，EELV就会增加 0.7%。PEEP可以增加肺容积，改善肺顺应性，增加胸内压，降低心脏的前负荷，并一定程度改善心脏的后负荷，从而增加心排量。

5 降低呼吸功和改善舒适度

研究表明，使用 HFNC 可以减少患有呼吸窘迫的婴儿和患有慢性阻塞性肺病的成人的呼吸功。HFNC 降低呼吸频率并改善胸腹同步性，同时可以改善患者舒适度。

HFNC不会产生使用鼻罩或面罩的不良影响。患者在使用 HFNC 时可以说话和吃饭。由于加热、加湿的气体不会使呼吸道黏膜干燥，因此耐受性更好。

HFNC治疗ACPE的应用

涉及到具体的临床应用，主要内容有患者的选择和参数的设置两个方面。由于该方面未有相关的高级别的临床指南推荐意见，下面根据相关循证研究，结合个人的临床经历，对参数设置给予建议，仅供参考。

对于患者的选择，一般对于基础情况相对较稳定的轻中度呼吸衰竭患者（PaO₂/FiO₂大于150 mmHg），可以选择HFNC来取代常规氧疗作为ACPE患者的初始呼吸支持方式。

具体的参数选择，一般建议35~40 L/min的流量起步，逐步增加到按患者可以耐受的最大吸气流量。来选择。对于FiO₂的选择，一般建议I型呼吸衰竭患者维持SpO₂94%~98%为宜的最低FiO₂。

对于II型呼吸衰竭，一般建议维持SpO₂ 88%~94%及为宜的最低FiO₂。吸入气体的温度一般建议设置为34℃。常规建议行HFNC治疗ACPE半小时至2小时之内复查血气分析以评估HFNC的疗效。若疗效没有明显改善，则需及时改NPPV或者有创机械通气。

来源知呼小报作者金陵医院RT团队

200 评论

知情同意书