Preserved Pulmonary Function（PPF）即肺功能保留，指患者吸入支气管扩张剂之后，FEV1/FVC大于70%，未达到慢阻肺标准，而FVC大于正常下限，也未达到限制性通气功能障碍标准，但这部分患者中反映小气道功能的指标有所下降。即使肺功能未出现明显下降，但这类患者仍会出现类似慢阻肺和哮喘的呼吸道症状，运动能力下降，影像学检查异常，生活质量降低，并且这些患者肺功能下降速度更快、死亡风险更高。一些患者在没有诊断支持依据的情况下，已使用了呼吸系统药物。

回顾一下GOLD指南，早在2001年就将COPD分为5级，其中0级为高风险，即在肺功能正常的情况下仅有症状，提示这部分人群可能发展为慢阻肺，或发展为慢阻肺的风险较高。这部分人群尽管没有达到慢阻肺的诊断标准，但已经出现了慢阻肺的临床特点，包括肺容量的改变、弥散功能的异常，以及影像学改变等。所以有人推测这些个体是否患有无气流受限证据的早期COPD？然而，这类个体中仅有部分从慢性呼吸症状进展为慢性气流受限，因此在2006年的指南中剔除了0级，因为没有充分的证据表明GOLD 0级一定会进展为GOLD 1级。是否应重新定义COPD且纳入慢性气流受限以外的其他诊断标准，或这些个体是否存在未定义的疾病，仍未得到共识。

在COPD的诊断中，是否纳入或剔除PPF，其实和COPD的诊断标准有一定的关系。慢阻肺最早期的改变起源于小气道，而FEV1/FVC主要检查呼气早期基于流量的变化能力，对于末期变化能力的检测较小，而后期变化正是可以捕捉到小气道疾病的地方。因此，在COPD的诊断中，FEV1/FVC的敏感性有限。

在既往的流行病学研究中，最常规的反映小气道功能的指标仍是MMEF、FEF50%和FEF75%。在这三个指标中，如果出现两项小于65%的预计值，称为SAD。但这项肺功能检查对患者的配合程度要求较高，且用力呼气胸腔正压对气道有压迫作用，使气道张力改变，可能导致这些指标的改变。

对PPF是否有其他更有意义的检测方法?

脉冲振荡肺功能（IOS）与常规肺功能检测不同，它是由脉冲振荡的发生器作为信号源发出脉冲波，加到呼吸系统的常规通气过程中，监测呼吸系统在波形下的改变，进而通过监测压力及流量来检测气道阻力。在脉冲振荡测定过程中，受试者平静呼吸即可，故在成人肺功能检测中IOS不如在儿童中普及。此外，IOS可区分中心气道与周边气道，可以很好地监测周边气道的阻力。脉冲震荡波频率在5~20 Hz之间，频率越低，波长越长，能量也越大，传导的距离就越远，故频率越低的波越能反映周边气道阻力。频率越高，波长越短，能量越低，在传导过程中能量很快衰减，只能到达中心气道，无法到达周边气道。

IOS涉及的概念中，R代表阻抗，也就是黏性阻力或摩擦阻力。R5代表气道总阻力，R20代表中心气道阻力，R5-R20代表周边气道阻力。电抗X是脉冲振荡测定过程中所特有的概念，主要反映周边气道和胸廓的弹性阻力，周边气道阻力增高时，弹性阻力增高曲线下移。共振频率（Fres）反映了黏性阻力，在共振点弹性阻力和惯性阻力相互抵消。当周边气道阻力增高时，黏性阻力也增高，电抗曲线图下移，曲线下面积即电抗下面积（AX）也增高。X5、R5-R20、Fres以及AX均是能良好反映小气道功能的敏感指标。

尽管PPF患者的肺功能基本接近正常或仅有小气道功能的问题，但这部分患者有慢性呼吸道症状。在排除哮喘、慢阻肺之后，我们纳入了209例患者进行研究，并增加了对患者症状定性、定量的评价指标。研究发现，42例患者有SAD，167例患者无SAD。患者的常规通气功能测试数据提示有SAD，但流量-容积曲线基本接近正常，未出现明显的阻塞改变。故小气道功能障碍或PPF患者的图形可能无异常表现，但检测的具体数据可以准确判断。

有无SAD的两组患者在人口学特征及其他症状方面无明显差异，而反映流量的常规通气功能指标存在差异，脉冲振荡的4个指标（包括R5、R5-R20、AX以及Fres）也存在差异。对有差异的IOS指标做ROC曲线以判断其对SAD的诊断价值，结果发现，Fres的曲线下面积达到0.665，对于SAD的诊断效能较高，R5与R5-R20对于早期监测SAD的敏感性最高。以常规反映小气道功能的三个指标中，两个小于65%作为SAD的诊断标准时，本研究中SAD的发生率约为20.1%，但以IOS指标为诊断标准时，SAD的发生率更高，证明IOS的指标对SAD的诊断敏感性更高。

研究比较了有无咳嗽、咳痰、呼吸困难以及喘息等症状的患者常规通气功能及IOS指标之间的差异。结果表明，无论是否合并咳嗽、喘息症状，肺量计指标以及IOS指标无差异，而咳痰患者的R5-R20以及Fres增高，呼吸困难患者的R5、R5-R20及AX增高。以上结果提示，在有慢性呼吸道症状的PPF患者中，气道炎症及损伤可能主要位于小气道。

一些常规通气指标与患者症状无相关性，而IOS指标与症状的相关性较强。相对于肺量计的用力呼气状态，IOS是在平静呼吸状态下进行的，能更好地反映肺部结构及力学情况。有统计学意义，但相关系数R值较小，这主要是由于患者症状较轻，症状评分（包括CAT和mMRC评分）可能对于症状较轻的患者不适用。尽管既往研究中有把CAT评分用于PPF吸烟者的报道，但在实际研究中发现，此量表不适用于症状较轻的PPF患者。

以上研究提示，在有慢性呼吸道症状的PPF患者中，IOS检测SAD的敏感性强于传统肺量计，IOS与症状的相关性更好。尽管SAD能否预测COPD或哮喘的发生仍存在争议，但在疾病早期对小气道进行综合评估十分重要。同时也提示可以尽早干预，或在发展为SAD之前进行关注，如戒烟或以小气道为目标的药物治疗。

此研究的局限性在于：1、SAD患者仅有42例，无SAD患者超过100例，病例较少，需要后期纳入更多患者进行研究。2、本研究采用公认标准进行诊断，但需要更客观的小气道评价手段进行综合评估，如生物学指标以及影像学指标等。3、本研究的所有IOS指标均为实测值，未采用实测值/预计值百分比。到目前为止，国内尚未正式发布正常人的IOS预计值，实测值会影响个体间的比较，导致组间差异。4、本研究未对患者疾病进展进行收集，后期对患者的随访需结合传统肺功能检测及IOS进行比较。