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对于疑似危重感染患儿，需要初步判断感染原是否为细菌，可能的细菌种类，并根据是否存在多重耐药风险、病情危重程度做出抗菌药物的选择，当然选择抗菌药物时还需考虑抗菌药物是否能够到达感染靶器官以及抗菌药物的不良反应等，其中病原学评估又是抗菌药物选择的关键依据。评估感染病原体有利于尽早实施适宜治疗，避免抗菌药物滥用。
在初始抗菌药物选择时，应结合当地某一部位常见感染病原的流行情况，对难治性感染及危及生命的感染还需考虑细菌耐药风险，应结合指南及国内耐药监测网、医院细菌耐药监测等情况选择抗菌药物，尤其是院内感染患者具有更大的耐药风险。
下列患者是耐药高风险人群，在选择抗菌药物时需要考虑：
(1)入院和转入PICU前30 d内有2种以上抗菌药物使用；
(2)从耐药菌感染高风险科室(如各类重症监护室)转入；
(3)住院患儿尤其是PICU住院天数>20 d；
(4)过去6个月内明确检出过耐药菌；
(5)曾与已知耐药菌感染或定植者同一病室；
(6)白血病、免疫缺陷、气管插管、肠外营养、大面积创伤患儿；
(7)器官、骨髓或干细胞移植术后患儿。
值得警惕的是，婴幼儿铜绿假单胞菌社区获得性感染症状不典型，初始抗菌药物选择常未选择针对铜绿假单胞菌的药物，导致治疗失败。
为了平衡抗菌药物及时恰当应用与广谱抗菌药物过多暴露之间的矛盾，抗菌药物降阶梯治疗(antimicrobial de-escalation，ADE)的理念逐渐得到重视。
ADE包括以下几方面含义：
(1)用窄谱抗菌药物或对生态影响较低的药剂取代广谱抗菌药物；
(2)停止联合抗菌药物中的某些种类，包括两种不同的情况：①在联合治疗中停用针对某些病原体提供双重覆盖的抗菌药物中的一种；②停止经验疗法中覆盖某种病原但最终培养结果不是该病原的抗菌药物。ADE是抗菌药物管理的一个重要策略，总体目标是为了减少广谱抗菌药物的过多使用和暴露，虽然对该策略能否减少细菌耐药的发生尚缺少循证依据，但广谱抗菌药物相较于窄谱抗菌药物更易导致耐药性的产生已是广泛共识，另外该策略的安全性也已得到循证依据支持。
一项RCT研究提示，采用ADE与未采用ADE策略患者之间的病死率差异无统计学意义[31%比23%，P＝0.55；HR 1.31，95% CI 0.64-2.67，P＝0.49]。因此，脓毒症相关指南均建议，一旦明确病原体及药敏结果，应该缩窄经验性抗菌药物治疗范围，若没有鉴定出病原体，也应该根据临床表现、感染部位、宿主危险因素和临床改善情况等综合评价，缩窄或停用经验性抗菌药物治疗。欧洲重症医学会和欧洲临床微生物与感染病学会危重症患者研究小组提出的共识推荐，在培养结果及药敏试验回报后24 h内，进行ADE治疗。
近年发表的国际指南中均强调在广谱抗菌药物使用后应每天评估是否可以安全地缩窄抗菌谱或完全停止使用。但指南也强调对治疗困难的病原体如泛耐药菌、全耐药菌引起的高死亡风险患者实施ADE应慎重。在一项有关碳青霉烯耐药肠杆菌科血流感染的多国参与的队列研究中，研究人员描述了在死亡风险较高的患者组中联合用药治疗的保护作用，提示在难治性病原引起的严重感染患者中，继续原有的联合治疗可能是一种慎重选择。Adams等在PICU内初始抗菌药物治疗48~72 h后有针对性调整抗菌药物使用，在不影响预后的情况下，显著减少了PICU内常用抗菌药物美罗培南(降低48%)、万古霉素(降低41%)、哌拉西林/他唑巴坦的使用量(减少27%)，并且显著缩短了抗菌药物的使用时间，同时也显著降低了医疗费用。
来源：中国小儿急救医学, 2022,29(4) : 241-245
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