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TIPS在食管胃静脉曲张急性出血治疗中的应用

2022-11-28作者：论坛报小塔资讯

非原创

TIPS在肝硬化急性食管胃静脉曲张出血标准治疗后的应用

针对肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的标准治疗，是在维持血容量复苏的基础上，尽快使用血管活性药物[生长抑素及其类似物和（或）特利加压素]和预防性使用抗生素，并及时行内镜检查和内镜下止血治疗。

经过上述治疗，通常会出现以下3种结局：

（1）止血成功，且至再次规律内镜治疗前未再出血；

（2）止血成功，但短期（5 d）内再次出血；

（3）止血不成功，需要采取其他止血措施，如三腔二囊管或专用覆膜支架压迫、TIPS等。

TIPS在这3种情况下的应用有所区别。

针对第一种情况，若止血成功且至再次规律内镜治疗前未再出血，TIPS的应用可归为二级预防。针对这些患者中的一部分，在内镜止血成功后的72 h内行TIPS，就是10年前提出的“早期TIPS”（early TIPS）。
针对第二种情况，属于标准治疗后再出血，这时候行TIPS治疗属于“挽救性TIPS”（rescue TIPS）。
针对第三种情况，属于标准治疗原发性失败，这个时候行TIPS治疗属于“抢救性TIPS”（salvage TIPS）。但更多的时候，通常将后2种情况下的TIPS都称之为“挽救性TIPS”。

在最新版的Baveno Ⅶ共识中，建议Child-pugh评分＞7分且初次内镜检查时见活动性出血的患者，行“优先TIPS”（pre-emptive TIPS）治疗。

哪些患者宜行“挽救性TIPS”？

不论裸支架时代，还是使用覆膜支架TIPS，行“挽救性TIPS”治疗的患者，止血成功率一般都很高，但多项研究却发现，患者的总体死亡率也很高。因此，寻找适宜行“挽救性TIPS”的患者，对食管胃静脉曲张出血患者进行风险分层管理，是近年来全球门静脉高压研究者们的研究重点。

Baveno Ⅶ共识建议，对Child-Pugh评分14~15或MELD评分≥30伴有乳酸≥12 mmol/L的患者，除非有行紧急肝移植的计划，否则应避免行“挽救性TIPS”治疗。部分肝硬化食管胃静脉曲张患者，在急性出血后出现肝功能急剧恶化，并进一步进展为慢加急性肝衰竭（ACLF）。

既往认为，这类患者发生肝肾功能急剧恶化后，丧失了进一步治疗的机会。近年的多项研究证实，针对这些患者，TIPS治疗不仅不是禁忌证，在某些患者中还可改善生存。而那些急性出血没有出现肝功能衰竭的患者，TIPS治疗虽可提高止血成功率，但并未改善生存。

在Baveno Ⅶ共识中推荐：符合行抢救性TIPS治疗的患者，ACLF、入院时肝性脑病和高胆红素血症不是手术禁忌证。对急性肝功能恶化的患者，实施挽救性TIPS的时候，也需谨慎评估其肝功能状态，而不是所有的肝硬化食管胃静脉曲张出血合并ACLF的患者均能从挽救性TIPS中获益。

除了通过肝功能评分和内镜下是否出血来对急性出血的患者进行危险分层外，作为诊断门静脉高压金标准的肝静脉压力梯度（HVPG），也被作为门静脉高压食管胃静脉曲张出血的危险分层判断标准。早在2004年，有研究者发现，HVPG＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，与HVPG＜20 mmHg的患者相比，内镜治疗失败率（50% vs. 12%，P=0.0001）、输血量（单位）（3.7±2.7 vs. 2.2±2.3，P=0.002）、需要ICU监护的比例（16% vs. 3%，P＜0.05）均明显增加。

这些患者，若在入院后24 h时内接受非覆膜支架TIPS治疗，可显著降低治疗失败率（12% vs. 50%）和1年全因死亡率（17% vs. 38%）。因此，HVPG>20 mmHg是标准治疗失败的一个独立预测因子，虽然这项研究在“早期TIPS”和“优先TIPS”概念提出之前就已经发表，但目前多数学者都认同这类患者可以从“优先TIPS”中获益。

作者：张明

内容节选自《经颈静脉肝内门体分流术在食管胃静脉曲张出血治疗中的进展》

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