现病史：患者2天前无明显诱因突发胸痛，疼痛位于心前区，性质为绞痛，范围约手掌大小，向后背部及左肩部放散，伴出汗，无呼吸困难，无心悸、黑曚，无意识障碍，无腹痛、发热，症状持续约2小时自行缓解，未诊治。15小时前患者无明显诱因再发心前区绞痛，性质同前，向后背部及左肩部放散，伴出汗，伴心悸，伴胸闷，伴平卧受限，无黑曚、晕厥，无意识障碍，无头晕、头痛，无腹痛、呕血，无黑便，无反酸、烧心，无发热，无咳嗽、咳痰，症状持续15小时不缓解，今晨就诊我院急诊，心电图示窦性心律，肢体导联低电压，II、III、avF、V1-V6导联呈rS或QS型，ST段抬高；心损三项阳性，BNP300pg/ml,诊断“急性心肌梗死”,给予“阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，阿托伐他汀40mg”治疗，为行进一步诊治，急诊收入院。
自本次发病以来，精神可，胃纳可，睡眠可，大便如常，小便如常，体力无明显下降，体重未见明显下降。
既往史：2型糖尿病病史10年，规律服用降糖药物，具体药物不详，未监测血糖。高血压病史1年，最高血压180/100mmHg,规律服用“氨氯地平、坎地沙坦”降压治疗，血压控制在120/70mmHg左右。高脂血症病史1年，未服药。有间断反酸烧心不适，未诊治。否认脑血管病。否认消化道溃疡及消化道出血史。否认慢性支气管炎病史。否认传染病史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。

Bp：123/68mmHg，神志清楚，精神可，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音，未闻及干鸣音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。考虑LAD为此次发病罪犯血管，拟对LAD行介入治疗，经鞘管补充肝素盐水5000u。取6F EBU3.5 GC至左冠口，取Runthrough NS 0.014×180cm GW通过闭塞处送至LAD远端，取血栓抽吸导管抽吸血栓，取Maverick 2.5×20mm Balloon至LAD中段病变处，以6atm×5sec、10atm×5sec扩张2次，造影见LAD近至远段弥漫性病变，狭窄最重80%，D2近段100%闭塞，血管开通时间15:35，取VersaTurn  0.014×190cm GW通过闭塞处送至D2远端，取Maverick 2.5×20mm Balloon至D2近段病变处，以2atm×5sec、3atm×5sec扩张2次，造影见D2近段60%节段性狭窄，中段100%闭塞，取雅培 3.5×23mm Stent至LAD病变处，精确定位后以9atm×5sec释放支架，交换导丝，撤出Runthrough  GW穿支架网眼送至D2远段，撤出VersaTurn   GW穿支架送至LAD远端，取Quantum 3.5×12mm Balloon至支架内，以12-16atm×5sec行后扩张，取Maverick 2.5×20mm Balloon至D2近中段病变处，以2atm×5sec扩张1次，造影见D2血管开通。多体位造影示：支架置入满意，未见残余狭窄及夹层，前向血流TIMI3级。手术过程顺利，术中心率血压平稳，患者诉胸痛，予吗啡镇痛治疗。术后拔除桡动脉鞘管，腕带加压包扎，固定IABP气囊，股动脉穿刺处无菌辅料覆盖，医护人员护送返回病房。手术使用碘帕醇造影剂220ml。

术后药物：
   阿司匹林肠溶片100mg口服 每日一次，
硫酸氢氯吡格雷片75mg口服 每日一次，
阿托伐他汀钙片40mg口服 每日一次，
阿利西尤单抗注射液75mg 每两周一次 皮下注射
卡托普利片6.25mg口服 每日二次，
酒石酸美托洛尔片6.25mg口服 每日二次，
单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服 每日一次，
胶体果胶铋胶囊150mg口服每日三次【餐前30分】，
雷贝拉唑钠肠溶胶囊20mg口服每日一次，
螺内酯片10mg口服 每日一次，
茶碱缓释片0.1g口服 每日二次，
呋塞米片20mg静推 每日一次
阿卡波糖片50mg口服每日三次

诊断

冠心病
高脂血症
糖尿病
高血压

治疗方案

诊疗计化:
1.完善辅助检查，监测心肌酶、肾功、离子、心电图变化，行UCG、胸片明确心功能；
2.低盐低脂糖尿病饮食，保持大便通畅，情绪平稳；
3.予双联抗血小板、抗凝、抑酸、扩冠、稳定斑块等治疗；
4.请上级医师看病人，完善诊疗计划，拟于明日行冠脉造影术；
5.使用阿利西尤单抗注射液合并阿托伐他汀进行联合降脂治疗。

随访及患者预后

患者预后良好，血脂达标。

患者1个月后再次复诊。

临床思辨

极高危ACS患者，三支血管病变、高脂血症，早发事件患者需要降低死亡风险。由于该患者合并糖尿病，同时血管情况复杂，属极高危ACS患者，根据2019 ESC/EAS指南，极高危ACS患者低密度目标值应<1.4 mmol/L，故在他汀治疗基础上，加用PCSK9抑制剂阿利西尤单抗75mg Q2W，持续使用3个月，强化患者血脂管理，从而降低心血管事件再发风险。