2021年8月28~29日，第十三届瑞金呼吸疾病学术论坛于在上海瑞金医院举行。由于疫情防控要求，今年的瑞金呼吸疾病学术论坛改为线上举行。在8月29日下午的哮喘会场上，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科黄茂教授以“哮喘管理中特殊问题的处理原则”为题，进行了一场精彩报告。

黄茂教授首先介绍了GINA哮喘阶梯治疗方案（图1）。支气管哮喘管理中的特殊问题包括两方面，一方面是合并症的问题，另一方面是特殊人群的问题（表1）。

 图1 全球哮喘防治创议（GINA）哮喘阶梯治疗方案

表1 支气管哮喘管理中的特殊问题

一项发表于2012年的流行病学调查表明，6~19岁人群，随着体重增加，其哮喘患病率明显增加，同时哮喘门诊就医、急诊就诊率也明显增加。肥胖合并哮喘患者的特点为气道中性粒细胞增多、气道反应性增加、淋巴细胞免疫功能改变，同时有多种合并症[例如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）等]。黄茂教授提到，肥胖合并哮喘患者应避免全身性使用糖皮质激素，因为这会导致胰岛素抵抗；尽可能对肥胖患者使用吸入性糖皮质激素（ICS）；应将减重加入肥胖合并哮喘患者的治疗计划中，必要时可进行减重手术。

黄茂教授介绍，胃食管反流病在哮喘患者中的发生率接近60%。发生的机制包括：①反流物吸入气道，可直接激活气道的迷走神经并引起咳嗽；②胃或食管的疾病可以引起气道反射（如黏液分泌、支气管痉挛和咳嗽）；③茶碱和β₂受体激动剂可松弛食道下括约肌引起症状加重。

哮喘患者同时做肺功能检查和食道PH值检测以确诊是否有GERD。GERD合并哮喘的患者应同时治疗哮喘和GERD，可改善晨间呼气峰流速（PEF）。无症状的GERD合并哮喘患者使用质子泵抑制剂（PPI）并不能改善哮喘症状或减少不良事件；有症状的GERD合并哮喘患者使用高剂量PPI可改善哮喘症状并减少急性发作。GERD合并哮喘的其他治疗包括运动疗法、改变生活方式及胃底折叠术。

一项研究表明，哮喘患者的心理疾病（焦虑、抑郁）较常见，这些疾病可导致哮喘症状控制差、药物应用依从性差以及哮喘相关生活质量差，也会导致哮喘急性发作及急诊就医次数增加。因此，伴焦虑或抑郁的哮喘使用药物和认知行为干预的治疗有效。

食物过敏触发的哮喘较少见（国外报道＜2%的哮喘患者为食物过敏触发），花生和坚果是最常见的过敏原。但是，存在食物过敏的哮喘患者，会出现更为严重的发作，甚至死亡。美国2001-2006年报道食物过敏相关的死亡病例，几乎都是哮喘患者。对于这类患者，应该书写哮喘行动计划，平时要将哮喘完全控制；避免接触、进食过敏食物；随身携带相应过敏食物的标识及预充式肾上腺素。

哮喘和过敏性鼻炎属于同一气道疾病。慢性鼻窦炎（尤其是同时存在鼻息肉）与更严重的哮喘相关。

鼻用激素治疗过敏性鼻炎，可减少哮喘症状和发病率，但不能代替哮喘用药。鼻息肉对鼻部应用激素有较好的反应；白三烯受体拮抗剂（LTRA）对鼻息肉有治疗作用，且可减少激素用量；对部分具有激素抵抗性的鼻息肉，采取外科手术的效果较好。

EIA指运动诱发短暂的气道狭窄、呼吸流量降低，出现咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难等症状的哮喘。美国胸科学会（ATS）主张用EIB代替EIA。该疾病的确诊依赖于运动激发试验。

规律使用ICS治疗可减少EIB 。训练和充分热身可减少EIB 的发病率及严重程度。运动前应用短效β₂受体激动剂（SABA）、长效β₂受体激动剂（LABA）或激素可阻止EIB。

约有20%的哮喘女性患者在月经期出现病情恶化，其与激素水平、全身炎症水平的关系不明确。目前，推荐口服避孕药和（或）LTRA。

约15％的成人哮喘与职业性接触有关(职业环境中因接触致敏原或刺激物导致哮喘发生，常见者为食物、动物、羽毛、药物等)。哮喘与从事接触异氰酸酯类、苯酐类、胺类、铂复合盐类及剑麻等5类物质之一的职业有关者，可考虑按有关标准诊断本病。

详细询问职业史及可能的职业暴露，通过呼气峰流速监测，依据患者“在工作场所加重、脱离工作环境好转、再接触发作”等表现，进行早期识别。

老年人哮喘中肺功能减退更明显，气道重塑明显，气喘更明显(年龄的结构改变与哮喘叠加)，住院率高；且心血管病及肥胖等合并症更常见。

应该考虑老年患者的特点(肌肉乏力、视力减退、吸气不足等因素)选择合适的吸入装置，精简吸入药物，每次复诊均需要检查吸入方法的正确性。受药物代谢影响(如茶碱清除率减少等)，药物不良反应在老年哮喘患者更为常见，例如β₂受体激动剂(心脏毒性)、激素(皮肤挫伤、骨质松、白内障)更常见。需要考虑共病、合并症的治疗，注意不同疾病的药物相互作用。

口服阿司匹林或非甾体抗炎药物后数分钟到1~2h内出现充血、流鼻涕、哮喘急性发作称为AERD。该病在成人中的发病率为7％，在重症哮喘中的发病率为15％。发作严重时可以出现休克、意识丧失和呼吸停止；常伴有肺功能降低和重症哮喘。

该类患者应避免使用阿司匹林、非甾体类药物和含有环氧化酶-1（COX-1）的药物。当病情需要使用非甾体类药物时，推荐使用COX-2抑制剂（例如塞来昔布或对乙酰氨基酚），服用药物后至少要观察2 h。ICS是治疗阿司匹林哮喘的最主要药物，也可以口服激素和LTRA治疗。有条件的医院可开展阿司匹林脱敏治疗。

该类患者会出现发作性喘息，肺功能下降，支气管扩张，可有咯血。常见于哮喘和囊性纤维化患者。

一线治疗药物是口服激素（推荐疗程4个月，逐渐减量）；加用伊曲康唑、伏立康唑等治疗可缩短病程，激素更容易减量；应用奥马珠单抗治疗重症哮喘伴ABPA可减少急性发作；ABPA伴支气管扩张患者，推荐规律物理治疗和每日排痰治疗。

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中国医学论坛报小璐整理