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感染性休克是分布性休克中最常见的类型，其血流动力学类型取决于患者的前负荷状态，而与感染致病菌的种类无明显关系。在前负荷不足的时候，是低排高阻（低动力性休克），而经过充分液体复苏后，几乎所有的感染性休克都是高排低阻（高动力性休克）。当感染引起心肌抑制、休克早期未充分复苏导致心肌缺血、心室舒张功能障碍等情况时，即便是后期充分液体复苏，患者心排也可很低，表现为低排高阻。
感染性休克因为血管舒张，导致血管容积增加，从而导致血容量相对不足，这不同于低血容量性休克。感染性休克重要的机制是：炎症性因子引起广泛的血管舒张和毛细血管通透性增加，使有效循环血容量明显减少。
二、重温SIRS（满足两项）
体温＞38.3℃或＜36℃
心率＞90次/分
呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg
白细胞总数＞12或＜4；或杆状核＞0.2
3.0版本重新定义了脓毒症，将其定义为：机体对感染的免疫反应失调，引起的危及生命的器官功能障碍，表现为与脓毒症相关的序贯脏器衰竭评分（SOFA评分）≥2分。
感染性休克的治疗主要有：积极有效的液体复苏、及时应用血管活性药物、注意心功能、改善微循环、及时去除感染源（病因治疗）。为了更快地进行诊治，指南制订了集束化方案。
3小时bundle：
监测乳酸、应用抗生素前留取培养（不要为了留取培养而延迟使用抗生素）、应用广谱抗生素、对于低血压或乳酸≥4mmol/L的予晶体液30ml/kg。
6小时bundle：
存在低血压或对液体复苏无效，使用血管活性药物维持MAP≥65mmHg；如果经过初始液体复苏仍有低血压或初始乳酸≥4mmol/L，需要再次评估容量状态和组织灌注。
2018年已经强调要用1小时bundle取代3小时和6小时；无论bundle怎么变，还是强调处理感染性休克要尽快尽早，要在积极控制感染的同时避免组织缺血缺氧从而引起第二次打击引起MODS。
1小时bundle:
1. 测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于2 mmol/L则予重复测量
2. 在给予抗菌药物前获取血培养
3. 给予广谱抗菌药物
4. 对于低血压或乳酸水平≥4mmol/L，开始快速输注30ml/kg晶体液
5. 如果患者在液体复苏期间或之后仍处于低血压状态，则启用血管加压药，以维持平均动脉压水平≥65mmHg
五、重温EDGT目标（经典）
中心静脉压8~12mmHg
平均动脉压≥65mmHg
尿量：0.5ml/(kg.h)
中心静脉或混合静脉氧饱和度＞70%或65%
液体复苏Less is more是近来针对感染性休克患者提出的液体管理策略，提倡感染性休克患者液体复苏要尽可能小。当感染性休克患者不能从液体复苏中获益的时候或液体复苏弊大于利的时候，应当启动Less is more。感染性休克分为4个阶段：抢救阶段、优化阶段、稳定阶段、撤离阶段。4个阶段没有一个明确的分界点。
抢救阶段：需要保持一个能够维持组织灌注的最低血压，抢救患者生命；
撤离阶段：需要及时撤离相关治疗，包括呼吸机、抗生素、血管活性药物，以实现液体负平衡，积极实施Less is more策略。
优化阶段和稳定阶段：需要充分利用临床监测和治疗手段，优化治疗，提供合适的氧气输送，降低氧气消耗，以减轻组织缺氧，维持器官功能稳定。研究显示，早期积极液体复苏、后期采取限制性液体管理可明显改善患者的预后。
作者 徐州市中心医院 李祥全
文章首发于慢慢学重症
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