几十年来，结核病项目一直以痰涂片镜检作为一线检测技术。显微镜检查有许多局限性，包括低敏感度和无法检测细菌耐药性。显微镜检查在结核病和人类免疫缺陷病毒（HIV）共感染人群、儿童和肺外疾病患者中表现不佳。显微镜需要复杂的质控系统来保持性能，对于操作者和标本质量要求较高。与痰涂片镜检技术相比，分子检测技术更准确，可以减少诊断延误，并可以检测耐药性。快速、去中心化的分子检测结合其他设施支持，能够解决交付障碍，使接受诊断的患者增加约50%，而每次检测的成本仅略有增加。尽管世界卫生组织（WHO）建议将分子诊断作为首选的一线检测方法，但在2021年所有通报患者中只有38%的患者在最初诊断时使用了WHO推荐的快速分子诊断技术，63%的患者经细菌学确诊，其中70%的患者进行了利福平耐药性检测。

以WHO批准的分子诊断技术作为初始诊断逐步取消痰涂片镜检非常重要。这不仅将增加结核病诊断的敏感度，还将增加耐药性检测，并减少耐药菌株扩散的风险。由于目前针对利福平耐药结核病有安全、有效、6个月的全口服方案，任何人都不应该遭受或死于未确诊的耐药结核病。

各国如何从显微镜技术转向分子诊断技术？在COVID-19大流行期间，各国将分子检测能力扩大到前所未有的水平。这一基础设施现在应重新用于诊断结核病和其他传染病。2023年，WHO发布了《通用访问结核病诊断路线图》，建议“在所有地区所有场所，所有可疑患者的初次诊断需要使用WHO推荐的诊断方法，包括HIV感染者、儿童和肺外结核患者。为了帮助各国达到这一标准，WHO路线图提供了可用于评估进展的驱动因素、解决方案和基准。

研究表明，结核病患者会经历漫长的求医之路。一些标准化患者研究报告称，初级卫生保健机构在最初诊断时很难进行微生物检测。在缺乏简单的及时检验技术的情况下，初级卫生保健机构更倾向于经验性使用广谱抗生素和其他非特异性疗法，这些疗法更易获得，并有助于立即缓解症状。去中心化的即时检验能够使患者在第一次求医时被确诊并治疗。目前，集中检测导致周转时间长，并在一系列的护理期间损失随访。然而，鉴于现存的基础设施、成本和高通量等问题，集中检测具有一定的优势，可能用于扩大耐药性检测和系统筛查工作。在样本量较大的城市地区，集中检测也可以最大程度缩短检测时间。各国需将即时检验和集中检验方法相结合，扩展检测服务的范围和患者的可及性。

各国如何引入去中心化的即时检验呢？COVID-19大流行导致对小型化、简单化、低维护成本的分子平台进行了重大创新，这些平台可分散用于初级卫生保健单位或家庭，例如COVID-19和流感的一次性分子自检技术，目前各机构正在努力评估这类用于结核病的特别是非痰样本的即时检验技术。

单一疾病检测有其局限性，因为人们表现出的是症状和综合征，而不是疾病。排除一种疾病并不能帮助患者治疗另一种疾病。此外，共患多种疾病很常见。多种疾病检测为此提供了解决方案。实施分子检测可以覆盖多种传染病，例如结核病、AIDS、COVID-19、性传播疾病、呼吸道合胞病毒、流感和人乳头状瘤病毒感染等。事实上，已有报告强调了整合结核病和HIV检测，以及结核病和COVID-19检测的价值。

为了支持各国向多种疾病检测过渡，WHO制定了一份基本诊断清单，并鼓励各国制定自己的国家基本诊断清单，以助力于实现2030年全民健康覆盖（UHC）的可持续发展目标。印度和尼日利亚已经制定了国家基本诊断清单，多种疾病检测为这些国家的医疗保健机构和决策者提供了一揽子基本检测方法。一些国家正致力于诊断网络优化，巩固、整合和优化跨疾病领域和整个卫生系统的实验室服务。WHO、联合援助组织和全球基金等组织都提倡多疾病检测，以增加可及性和优化资源。

COVID-19大流行使人们意识到简单、易于收集的样本对扩大检测和患者发现至关重要。当样本很容易获得时，患者更有可能要求进行相关检测，因此，必须提供给医疗机构和患者更方便的检测选择。即使要求进行检测，相当一部分疑似结核病患者也不能产生痰，例如儿童和HIV感染者。因此，结核病检测转向更容易收集的非痰液标本，包括舌拭子、尿液或生物气溶胶。数字胸部X线摄影结合人工智能软件进行解释是目前WHO认可的选择。然而，X线摄影检查的硬件成本仍然很高，初级卫生机构普及型较差。开发可负担的便携式数字X线系统可以产生巨大影响。咳嗽和肺部声音记录正在被探索作为结核病筛查的数字生物标志物。易于收集的样本将使人们在传统结核病医疗机构之外的初级卫生保健机构和社区中进行结核病检测。非痰液检测也有助于检测亚临床疾病。非痰标本如口腔拭子和尿液更易于处理，无需额外设备，也降低了分析成本。

各国如何才能向非痰样本过渡？产品开发人员有责任将低成本、非痰液的检测方法纳入验证试验。在非痰样本中，舌拭子最有希望，但尚未有证据表明其满足WHO要求。目前迫切需要协调多中心的验证试验为政策制定提供依据。对于其他样本，包括高敏感度的尿液抗原检测、人工智能辅助的咳嗽和肺部声音算法，以及生物气溶胶取样，持续研究、开发和资金支持至关重要。

目前的结核病检测主要依赖于在卫生机构寻求治疗的有症状人群中被动发现患者。这种方法忽略了相当一部分不寻求治疗的有症状的和有非典型症状的个体。全球流行病学调查报告表明，约50%的痰菌阳性结核病患者无症状。虽然亚临床结核病的特征不明确，但可能占据结核病传播的一个重要比例。为了检测未确诊的有症状的结核病和亚临床结核病，需要采用主动病例发现方法。

各国如何实现这种转变？WHO已经发布了系统筛查指南，但在中低收入国家实施成本昂贵且具有挑战性，目前正努力确定新的主动病例发现模式。目前尚不清楚的是这些筛查方法中哪一种最具成本效益。我们需要探索类似COVID-19的结核病筛查方法，使其在公共和私立卫生保健机构中普及。

结核病诊断政策制定的依据主要集中在检测的准确性上，即敏感度和特异度。虽然准确性至关重要，但人群覆盖率和效率也很重要，尤其是考虑到实现公共卫生目标时。检测更多的患者，特别是在疾病早期阶段的患者，即使检测方法只具有中等敏感度但很有可能发现更多的患者。在这方面，虽然快速梅毒检测不如传统实验室检测敏感，但能大幅增加孕产妇保健方案对孕妇和新生儿进行梅毒检测和治疗的人口覆盖率。同样，尽管COVID-19抗原检测的敏感度不如分子检测，但快速检测使公民能够以前所未有的规模进行检测。简而言之，如果一种敏感度较低的测试能覆盖更多的人群，那么它仍然非常有用。

这种转变将如何发生？指南开发小组除了考虑测试的准确性外，还必须考虑人口收益和公共卫生影响的证据。一旦确定了准确性，就需要实用的试验和实施来科学衡量人口收益。各国需要平衡对发现患者的公共卫生必要性和对诊断准确性的临床必要性。当临床怀疑仍然很高时，更敏感的诊断方法或经验性治疗必须保留作为次要选择。

COVID-19疫情表明具有疫苗生产能力的国家最终的疫苗覆盖率更高。多样化的制造业被认为是疾病大流行准备和应对的关键。多元化的制造业也与诊断息息相关。中低收入国家缺乏生产和监管能力，但主要问题是检测和试剂供应被转移给了最高支付方。尽管GeneXpert MTB/RIF（GeneXpert）等产品已经使用了10多年，并且获得了数十亿美元的公共和慈善投资，但仍然价格过高，难以在中低收入国家获取和维护。

如何才能使检测项目负担得起？更多可负担的实惠的选择和增加竞争性对实现这一目标至关重要。诊断制造业的技术转移和多元化可以使中低收入国家减少对捐赠的依赖，并增加自给自足。目前有几个很有前途的亚裔诊断平台，WHO指南中包含了两款印度产品。多元化的制造业有助于克服垄断，并从高收入国家生产的高成本、低产量的产品转向中低收入国家生产的价格更实惠、成本更低、产量更高的产品。我们需要由许多国家不同公司生产的负担得起的结核分枝杆菌分子检测试剂盒，特别是在结核病高负担的中低收入国家。对于这些国家来说，依赖富裕国家的高价产品不是一种可持续性的战略。