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新生儿败血症
新生儿尤其是小早产儿，由于免疫系统发育不成熟、住院时间较长和接受侵入性操作可能性较高，是多种病原体（如细菌、病毒或原虫等）感染引起脓毒症的高风险人群。根据发病时间，新生儿脓毒症分为早发型（early-onset sepsis，EOS）和迟发型（late-onset sepsis，LOS），其中细菌感染引起的败血症仍是新生儿主要致死和致残原因，我国习惯称为早发和晚发败血症。EOS在生后72 h内起病，足月儿发病率为0.3‰~0.6‰，极低出生体重儿（very low birth weight，VLBW）发病率为11‰~20‰。LOS指生后72 h后发生的感染，以早产儿和低出生体重儿为主，VLBW发生的风险为25%。
新生儿败血症的临床特征与常见病原体
1. 临床特点：
新生儿败血症常缺乏特异性症状，临床可表现为体温不升或发热，嗜睡或烦躁不安，呻吟，呼吸急促、呼吸暂停，发绀、休克，腹胀、拒奶，哭声弱甚至抽搐等。黄疸加重或反复，肝脾肿大，皮肤黏膜瘀点、瘀斑等均提示败血症可能。严重者可出现中毒性肠麻痹、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC），或弥漫性血管内凝血、消化道和肺出血。细菌性脑膜炎发病率0.3‰~6.1‰，早产儿病死率是足月儿的2倍。
2. 常见病原体：
EOS多为产前和产时的感染，以B族链球菌（group B streptococcus，GBS）和大肠杆菌为主。
LOS常为院内获得性感染，与中心静脉置管等侵袭性操作有关，常见的病原体为凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococcus，CoNS）、革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。
新生儿感染的抗菌药物选择
1. 经验性治疗：
是获得病原学证据之前新生儿败血症抗感染治疗的主要措施，可根据血培养及药敏试验调整抗菌药物。欧美国家通常采用青霉素类+氨基糖苷类抗菌药物联合应用作为初选药物，抗菌谱广并发挥协同作用。使用氨基糖苷类抗菌药物需进行血药浓度监测，VLBW还需完善耳聋相关基因检测。我国规定在6岁以下儿童禁用氨基糖苷类药物，仅在药敏试验提示对其敏感，取得家长知情同意条件下使用，不作为首选或常规用药。严重感染时可选择第三代头孢菌素。
2. 依据病原学治疗：
根据病原学结果和药敏试验单选或联合使用抗生素。
（1）GBS：青霉素20万~40万U/（kg·d），1次/8 h，静脉注射。
（2）大肠杆菌：胎膜早破、产时感染或生后3 d内发病以大肠杆菌感染为主，可选用氨苄西林或第三代头孢菌素。氨苄西林对多数球菌、大肠杆菌及流感嗜血杆菌等革兰阴性杆菌具有较高的抗菌活性，静脉滴注，≤7日龄，50 mg/（kg·d），1次/12 h；＞7日龄，75 mg/（kg·d），1次/8 h。若对上述抗菌药物耐药或疗效不佳，可改用第三代头孢菌素。头孢噻肟和头孢曲松为杀菌剂，能透过有炎症的血脑屏障。头孢噻肟＜7日龄剂量为100 mg/（kg·d），分2次静脉滴注；＞7日龄剂量为150 mg/（kg·d），1次/8 h。头孢曲松剂量为50 mg/（kg·d），1次/d，静脉滴注，疗程为2~3周。
（3）金黄色葡萄球菌：根据金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感（methicillin sensitive staphylococcus aureus，MSSA）或耐药（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）可分别选择耐酶青霉素，如苯唑西林、美洛西林，或万古霉素。治疗MSSA时，体重＜2000 g时，苯唑西林≤7日龄剂量为50 mg/（kg·d），1次/12 h；＞7日龄时剂量为100 mg/（kg·d），1次/8 h；体重＞2000 g时，苯唑西林≤7日龄为75 mg/（kg·d），1次/8 h；＞7日龄时剂量为150 mg/（kg·d），1次/6 h，静脉滴注；美洛西林剂量为75 mg/（kg·次），2~3次/d，静脉滴注。针对MRSA可选择万古霉素，剂量为早产儿每次10 mg/kg，1次/12 h；足月儿10~15 mg/（kg·次），1次/8 h，静脉滴注，疗程为7~10 d。
（4）厌氧菌：常见于胎膜早破或手术后感染，首选甲硝唑，静脉滴注剂量为首剂15 mg/kg，维持量7.5 mg/kg，≤7日龄，1次/d；＞7日龄，1次/12 h。疗程为7~10 d。（5）真菌感染：念珠菌日渐成为LOS的重要致病微生物，VLBW中发病率为12%~18%。可选择三唑类抗真菌药氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑，棘球白素类的卡泊芬净以及多烯类两性霉素B或其脂质体。疗程一般至血培养阴性，症状体征消失后14 d
引用本文: 赵东赤. 新生儿败血症的抗菌药物选择与使用策略 [J] . 中华儿科杂志, 2022, 60(6) : 612
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