各医疗机构督导形式应以持续质量改进为目的，以查看资料为辅，现场督导为主，督查与指导相结合。

督查方案主要分三部分，首先督查感控所在科室医院感染管理科，是否建立健全医院感染三级组织体系架构，充分发挥各级组织的作用。院感科要对整个医院所有工作人员不仅仅医疗、护理和工勤人员，第三方工作人员同样不容忽视，要实施全方位、全环节、全要素培训，并要确保培训效果。充分利用信息系统做好医院感染相关监测。做好一次性药械审核工作，同时要在医院建筑布局改建前介入相关流程、布局设计，不要事后再参与评估。

第二部分是督查医院感染防控存在的共性问题，比如手卫生、环境清洁消毒、医务人员职业暴露、医院感染暴发相关培训及应急演练、抗菌药物合理使用及医用织物管理等。

第三部分对医院感染重点部门、重点环节进行深入督查。重点部门包括发热门诊、核酸采集处、手术室、供应室、ICU、眼耳鼻喉门诊、口腔、内镜、产房（人流室）等。

（一）发热门诊

发热门诊重点查看布局流程，为避免交叉感染，优选进出通道分开设计方案。防护用品穿脱流程一定要正确不要误导临床工作人员错误穿脱。流程上墙，随时提醒指导工作人员正确穿脱，最好在脱卸区安装监控。感控人员及科室管理者或者质控员随时通过调取科室监控，真正了解医护人员防护用品穿脱过程，如防护服重复使用，脱卸过程污染，感染风险大大增加。发热门诊要严格执行“一患一诊室”及闭环管理。

负压留观病区，应特别关注负压表应该是一个负压的状态，始终维持在-15至-30KPa，一定不要让它成为一个装饰而已。终末消毒，一定要注意整个空调系统的清洁消毒问题，如出风口、回风口及过滤网的清洁消毒，包括是否定期更换过滤器，否则空调反而可能会成为一个污染的来源。普通留观病区宜选择空气消毒机进行空气消毒，终末消毒可以选择开窗自然通风，因为留观室患者使用频次较高，不建议选择紫外线灯管照射消毒。

（二）核酸采集点

核酸采集选址很关键，通风要良好，室外采集可以避免患者之间的交叉感染，保持一定社交距离。如果选择室内，一定要注意空气消毒机出风风向，流向应由医护人员到患者，不要反向。另外医护人员的个人防护、标本转运同样是核酸采集区检查的重点内容。

（三）重症监护病房

ICU作为多重耐药菌的高发之地，在没有疫情之前就是院感监测的重中之重，稍有疏忽就有可能出现感染聚集事件，在疫情背景下必须加强监测，很多时候大家的接触隔离仍然流行于形式，其实医护人员及保洁人员的行为隔离是预防多重耐药菌交叉感染的关键环节。

（四）消毒供应中心

器械洗消是灭菌合格的前提，消毒供应中心也是院感人关注的重点。首先消毒供应中心应该严格三区划分，即分无菌物品存放区、检查包装区、去污区，三区之间安装压力表，检查包装区和无菌物品存放区呈现相对正压的状态，去污区呈现相对负压的状态。另外器械的预处理、各区人员防护、外来器械管理、包装材料选择等等都是院感人需要关注的重点。

（五）手术室

手术室是外科医生的主战场，如果阵地不“牢固”，何能取得战争的胜利？首先洁净手术部的建筑装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火要求总原则。手术净化系统的运维管理至关重要，回风口过滤网、初、中效过滤网的按时清洗、定期更换是否做到了呢？是否有后勤保障部门的专业人员负责此项工作？手术室人员尽到主人翁监管责任了吗？滤网的清洗更换不能仅仅凭借他人勾勾画画填个表格就万事大吉了，作为使用部门一定要监管他们是否定期清洗、定期更换，严格执行查对制度，双人签字。最后，手术室人员的个人防护亦很重要，防护用品包括口罩、防护鞋等的选择一定要符合规范要求，减少职业暴露。   

（六）口腔科

口腔科的布局流程一定要合理，操作过程中一定勿忘标准预防，禁止二次分拣，车针选择合适的车针盒整齐摆放，既能确保灭菌效果，便于存放，可有效减少工作人员针刺伤职业暴露的发生。

（七）耳鼻喉科

喉镜的洗消和存储是关键，选择适宜的消毒方法是前提，储镜室的规范管理和正确消毒是保障。

（八）内镜

无论是消化内镜还是支气管镜，洗消过程是院感人员特别需要关注的，内镜及其附件必须完全浸没于消毒液液面以下，消毒时间一定要达到产品使用说明，记录不是形式，一定要实事求是，不能提前记录，不要搞形式主义。

（九）产房

诊室的一次性物品如垫巾及一次性器械应严格执行“一人一用一丢弃”，超声探头严格执行“一人一用一消毒”，必要时严格消毒。

督导检查是感控人工作的常态，每次外出督导检查其实也是一种自我学习和实践的过程，看看人家做得好的地方，学习人家优秀的东西，同时看到一些问题及时提醒大家该注意些什么。俗话说“以铜为镜，可以正衣冠，以人为鉴，可以知得失”。督察员不是标准，切勿凭借经验给予指导，要以规范为准绳，以持续质量改进为目的，感控质量没有最好，只有更好！

讲者丨孙伟（复旦大学附属中山医院）

整理丨杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）

本文转发自SIFIC感染科普笔记