既往史：慢性乙型病毒性肝炎20+年

                               辅助检查

实验室检查：

AFP: 29589ng/ml

影像学检查：

2011-01-06我院上腹部CT：

肝左叶巨块型肝癌（13.8cm×9.1cm），伴肝右后叶子灶，门静脉左支、肝左静脉及下腔静脉内癌栓。

诊断及分期：

原发性肝癌（BCLC分期: C期，AJCC分期：T3bN1M0   IVA期）

Child-Pugh：A级

巨块型肝癌：

巨块型肝癌是指直径在10cm以上单发性肝癌，也可由多个肝癌结节汇集而成，其邻近部位有时有散在的卫星灶；常有假包膜形成，中央多有坏死。多数合并血管侵犯和肝内播散。

巨块型肝癌的治疗现状：

1、手术切除

原发性肝癌能手术切除者仅占10％～15％，由于巨块型肝癌多数合并血管侵犯和肝内播散以及肝功能不全，手术切除危险性和难度更大，手术切除率更低，只能进行姑息性切除。Taniai N报道≥10cm的肝癌术后生存率明显低于<10cm的肝癌。

梁力建等比较了巨块型肝癌的切除组(68例)以及非切除组(35例)生存率。巨块型肝癌切除组与非切除组生存率有显著差异(P＜0.05)。

2、放射治疗

随着放射治疗技术的不断进步，放射治疗也逐渐应用在不可切除的巨块型肝癌的治疗中。Que等对22例不可切除的巨块型肝癌的行放射治疗，其0.5、1年生存率为81.8%、50%；Kim等对35例不可切除的巨块型肝癌患者行TACE联合放射治疗，其2年生存率为23%。

 但是原发性肝癌对放射线不敏感，放疗对巨块型肝癌的有效率较低；而且放疗对正常肝组织损伤大，使得患者肝功能进一步恶化。

3、TACE治疗

TACE作为肝癌介入治疗手段之一，被广泛运用于中晚期肝癌的局部治疗。文献报道TACE治疗原发性巨块型肝癌的1、2、3年生存率为41.7％-83.04％、14.7％-59.3％、7.3％-45.3％。

巨块型肝癌往往合并有动门脉和/或动静脉瘘，且供血动脉多支参与，单纯的TACE往往达不到理想的治疗效果，而且多次栓塞对肝功能损伤严重，并发症发生率高。 

4、综合微创治疗

单一的TACE很难达到满意的治疗效果，巨块型肝癌的治疗应将多种微创方法有机结合；需要一个循序渐进、由宏观到微观反复多次的治疗过程，并根据不同的治疗阶段、肿瘤的具体情况选择适当的微创介入手段，以期达到肿瘤的完全灭活（CR）。

按2018版BCLC分期的治疗方案：

NCCN指南的治疗方案：

我国原发性肝癌诊疗规范(2019)的治疗方案：

我院MDT会诊：无法手术切除

最终治疗方案：TACE联合索拉非尼

2011-01-07 对肝左叶病灶行第1次TACE术(碘化油18ml，THP 46mg)

TACE术后3天开始服用索拉非尼（400mg bid）。

2011-02-12复查CT示：肝左叶碘油散在沉积，病灶大部分仍有活性，肝右后叶病灶未见碘油沉积；门静脉癌栓较前进展，累及主干及右支；肝左静脉及下腔静脉内癌栓无明显变化。AFP：26802 ng/ml。

2011-02-16行第2次TACE术(碘化油15ml，THP 45mg)

 2011-04-20复查CT示：肝左叶病灶较前缩小，肝右叶病灶见碘油致密沉积；门脉癌栓左支较前缩小，右支癌栓消失；下腔静脉、肝左静脉癌栓消失。AFP：4983 ng/ml。

2011-06-09（第二次TACE后4个月）复查肝脏CT示：肝左叶病灶继续缩小，但仍有肿瘤残留。AFP：8137 ng/ml（较上次复查明显升高）。

2011-06-14行第3次TACE术(碘化油15ml，THP 35mg)

2011-08-15复查CT示：肝左叶病灶大小较前相仿，仍有肿瘤残留。

AFP：4095 ng/ml。 

患者目前肿瘤大小与前一次复查相仿，未见继续缩小，影像学检查提示肝内肿瘤仍有活性；而且AFP仍然居高不下。

下一步治疗？

原发性肝癌诊疗规范：

 如果经数次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，应该考虑换用或者联合其他治疗方法，如外科手术、局部消融等。

2011-08-22（第3次TACE后2个月） 行CT引导下微波消融+无水酒精固化术

2011-12-22（第一次消融后4个月） 入院复查：AFP：18.16 ng/ml。 

PET/CT：见肝左叶病灶边缘代谢活跃区。

2011-12-26 对残留病灶行微波消融术：

2012-02-22（第二次消融后2个月）复查PET/CT：肝脏病灶代谢未见异常。AFP：3.52 ng/ml。

2012-06-29（第二次消融）后6个月 复查PET/CT：肝脏病灶代谢未见异常。AFP：2.74 ng/ml。

复查方法/疗效评价的选择：

PET/CT在肝癌疗效评价中的作用：

无论是碘油沉积区还是非碘油沉积区都可能有残留病灶存在。

PET/CT对介入治疗后的残留病灶探测具有较高的灵敏度，可以用于介入治疗后的疗效评价。

其对判断肿瘤残留及指导消融治疗较增强CT检查具有更大的优势。

患者术后每6个月复查MRI，无瘤生存一年半。

2013-07-17复查上腹部MRI：肿瘤边缘出现复发病灶。

2013-07-22 对复发病灶再次行微波消融治疗

术后患者规律于我院复查：末次上腹部MRI（2017-08-26）复查未见明显复发病灶；2017年08月26日AFP：1.71ng/ml。后患者定期于当地医院复查AFP，均正常范围。

电话随访至今，生存时间已达9年3个月。

病例总结：

巨块型肝癌合并多发癌栓的晚期患者，通过综合微创手段与分子靶向药（索拉非尼）的联合应用，可获得良好的治疗效果。

当然，应根据患者的病情状况、肿瘤的大小、位置、血供情况以及与邻近脏器的关系等，选择合适的微创介入治疗方式，进行个体化的治疗。在最大程度灭活肿瘤组织的同时，尽量避免对邻近组织的损伤。