患儿，男，14岁9月，主因“发热伴颈部肿物1月，咳嗽5天”入院。查体提示右侧颈部触及多个肿大淋巴结，分界不清，范围约8×5 cm，质硬，活动度稍差。血常规白细胞11.5~15.11×10^9 /L，CRP最高35 mg/L。淋巴结穿刺组织二代测序提示赫伦荒原军团菌（5301条），在疾病后期，患儿淋巴结出现液化，再次进行颈部淋巴结穿刺，其脓液二代测序同样提示赫伦荒原军团菌（5385条），未发现其他致病微生物，脓液细菌培养阴性。

患儿入院时诊断“化脓性淋巴结炎”，因病初头孢类抗生素治疗效果不佳，入院后先后予厄他培南；甲硝唑联合头孢曲松的抗感染治疗，因淋巴结病灶恢复不理想，且未发现典型的致病微生物，因此后期选择复方新诺明联合阿奇霉素针对可能的少见病原菌及胞内病原菌。在患儿淋巴结穿刺组织NGS回报为军团菌后，阿奇霉素采用可序贯性的治疗。经过治疗后，患儿淋巴结逐渐缩小，且逐渐出现液化，后期在抗感染治疗的同时，进行了脓肿切开引流，经上述联合治疗，患儿体温逐渐正常，好转出院。

目前随访中，淋巴结逐渐缩小，体温稳定，炎性指标正常。

个人史：患病前未发现明确与军团菌感染相关的流行病学史。免疫功能检查大致正常。

图 入院时右侧颈部肿物（左）；切开引流前局部皮肤逐渐变红，有波动感（右）

1976年，美国费城退伍军人年会期间暴发流行一种不明原因的急性发热性肺部疾病，导致221人发病、34人死亡，称为军团病。1977年在尸检肺组织中分离出致病病原体并命名为军团菌（Legionella）。军团菌广泛分布于温暖潮湿的环境，在天然水源、人工冷水、热水系统以及湿润的土壤中均可生长繁殖。

军团菌是一种需氧革兰阴性杆菌，兼性胞内寄生菌，在人类单核细胞和巨噬细胞内均能存活并繁殖（图1）。军团菌无芽孢、无荚膜，不产酸，不产气，有一至数根端鞭毛或侧鞭毛，能运动。军团菌细胞壁具有独特的脂肪酸谱和泛醌结构，不易着色，因此常用Giemsa染色（呈红色）或Dieterle镀银染色（呈黑色）。该菌营养要求较高，生长时需要L－半胱氨酸、甲硫氨酸和铁离子等，在活性炭－酵母浸出液琼脂（BCYE）培养基上可形成S型菌落。

目前发现军团菌有58个种和3个亚种，均可寄生于水生原生动物中，约30种可导致人类感染，常见的有嗜肺军团菌、麦氏军团菌、博氏军团菌、菲氏军团菌、杜氏军团菌、长滩军团菌等，其中90%的病例由嗜肺军团菌引起。嗜肺军团菌引起可分为15个血清型，1型是欧美最常见的致病血清型。赫伦荒原军团菌是一种非嗜肺军团菌，于1980年从水中首次分离，关于致病性的报道比较少。

图1 军团菌镜下表现

天然水源中军团菌含量较低，很少引起人感染。多数军团菌感染与人工水环境如冷热水管道系统、空调冷却水、空气加湿器、淋浴水等有关，医院中被污染的呼吸道治疗器械等也能引起军团菌感染。气溶胶是军团菌传播的主要载体，人类主要通过吸入被污染的气溶胶而感染，也可以通过吸入污染水而感染。人群普遍易感，以成年人为主，男性明显多于女性，夏秋季发病率较高。慢性肺部疾病、糖尿病、肿瘤、长期接受血液净化治疗或肾移植等免疫力低下患者是军团菌感染的高危人群。长期从事宾馆、医院、大型建筑工地或长期旅行者也较易感染军团菌。

军团菌经呼吸道进入肺后，被中性粒细胞和巨噬细胞等吞噬细胞吞噬，释放出磷脂酶C（PLC）水解磷脂，干扰吞噬细胞膜。在吞噬细胞被裂解初期，细胞膜仍保存完好。吞噬细胞被感染一段时间后，含军团菌的细胞裂解释放出大量细菌，导致肺泡上皮和内皮急性损伤，并伴有肺水肿，可引起低氧血症和呼吸障碍。军团菌的致病性还与其产生的毒素有关，除具有其他革兰阴性杆菌所含有的脂多糖类内毒素外，还含有一种能溶解细胞的外毒素，细胞膜含有许多活性酶及毒素。

人类感染军团菌后根据临床表现可分为军团菌肺炎和庞蒂亚克热（Pontiac fever），以及软组织感染等。文献报道赫伦荒原军团菌可引起暴发性呼吸道感染，以及重症肺炎。

1. 军团菌肺炎

军团病最常见的表现是非典型肺炎，为急性纤维蛋白化脓性肺炎，呈小叶性分布，进展迅速，病死率很高。军团菌肺炎可出现前驱症状，包括头痛、肌痛、乏力和厌食，通常会发热，可以伴有咳嗽、胸痛等。军团菌感染可累及全身多个系统，除肺部病变之外，常伴发肺外表现，包括消化系统、神经系统、泌尿系统、肌肉组织、电解质紊乱（表1），还有少部分患者表现为心肌损伤、全身皮疹等，头、眼、耳鼻喉部症状相对罕见。肺炎患者的胃肠道和神经系统表现可能提示军团菌病的存在。非特异性实验室检查结果很常见，包括白细胞增多伴相对淋巴细胞减少、血钠降低、血磷降低、肌酸激酶升高、红细胞沉降率和C反应蛋白水平升高、血清铁蛋白升高（超过两倍）和镜下血尿、肌红蛋白尿。

2.庞蒂亚克热

主要表现为急性流感样症状，无明显肺部病变，3至5天可自愈。

3.软组织感染

目前有关军团菌导致软组织感染的病例报道不多，且多作为机会性感染存在于免疫缺陷人群中。文献报道1例患有肾病综合征及IgA(?)免疫球蛋白病的73岁女性出现复发性颌、腕、臂软组织脓肿，PCR检测出辛辛那提军团菌，并在特殊的军团菌培养基上分离得到证实。还有两例由米克戴德军团菌引起的坏死性蜂窝织炎及皮肤脓肿，分别发生于因多囊肾行肾移植术后免疫抑制状态下的39岁女性，以及患有坏死性血管炎的62岁女性。目前未发现军团菌感染引起化脓性淋巴结炎的病例报道。

培养分离得到军团菌菌株是实验室诊断和流行病学调查中确定军团菌感染的“金标准”，但其培养难度较大，仅能在BCYE等特殊培养基上生长，培养物包括患者的痰液、胸腔积液、血液、肺活检组织、支气管灌洗液等。军团菌分离培养法的特异性为100％，但其敏感性较低，一般仅有50％～80％。Himenes染色（炎症细胞中染出红色杆菌）、Giemsa染色、镀银染色等检查可用于诊断军团菌，但特异性不稳定，且需肺活检。免疫学方法包括使用呼吸道分泌物直接荧光法（DFA）和血间接荧光法（IFA）检测军团菌特异性抗体，以及检测尿中军团菌的抗原。目前分子生物学方法检测军团菌发展迅速，包括特异性核酸探针、PCR、基因芯片、高通量测序等。由于尿抗原阳性率低，针对性的分子生物学方法受限，赫伦荒原军团菌的检出率很低。

β-内酰胺类单药治疗军团菌通常效果不佳，应选用大环内酯类或喹诺酮类药物，也可以选择四环素类。军团菌肺炎常表现为重症，延误治疗病死率较高，而且国内诊断军团菌的方法欠缺，病原学诊断困难。若重症肺炎伴发典型肺外表现高度疑似军团菌感染者，建议早期经验性覆盖军团菌治疗。对于重症军团菌肺炎，早期选择包括大环内酯类和/或喹诺酮类药物的联合治疗可显著降低死亡率并缩短住院时间。

目前尚无有效的疫苗来预防军团菌的感染，需重点做好水源管理，做到对水源质量的定期检测，加强室内空调系统和饮水系统的卫生管理，对人工管道系统进行定期消毒，减少军团菌生长。对军团菌感染病例要早诊断、早控制、早治疗。

作者：赵丹、肖海娟

本文首发自BCH儿童感染