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侯旭敏教授：统筹兼顾、多方共赢，上海市胸科医院ERAS模式初显成效

2021-12-10作者：CMT快讯资讯

外科非原创

面对公立医院手术量剧增、医疗技术迅速发展却受限于床位规模扩张速度的背景，ESAR（加速康复外科）以多学科整合医疗为基础，以患者为中心，优化围术期管理模式，在实现价值医疗中彰显了不可替代的优势。

为促进医学前沿理念传播，为各学科专家搭建交流、沟通的学术平台，《中国医学论坛报》有幸邀请到上海市胸科医院侯旭敏教授，深入解读ERAS医疗模式，分享ERAS规范化管理经验。

1、整合优势资源，ERAS初步落地

ERAS、微创外科和人工智能是引领21世纪现代外科技术进步的三个重要发展方向。其中ERAS并不是一项新的手术技术，而是一种围手术期管理的全新理念，是对传统外科学的重要补充。其目标是将医院的人力、财力及资源高效整合配置。

上海市胸科医院从2019年开始推进ERAS，经历了三阶段的过程，从最早期以医务部为主导的比较松散组织，形成了如今院内以行政为主导的平台。目前，ERAS已被列入医院的重点推进工作。

2019年的起步摸索阶段，仅仅以胸外专业的纵隔亚专科为主进行。2020年ERAS工作进入正轨，随着患者录入增多，形成ERAS规范1.0。通过扩大宣教，组织培训，越来越多的临床医生、护士、麻醉医师主动加入ERAS团队，经过两年的摸索，2021年已经形成了比较规范的运作模式。到ERAS规范3.0，从患者的录入到不同医务角色的分工运作形成了标准联动流程，由医务部统一管理。目前上海市胸科医院ERAS由胸外科、肿瘤外科、麻醉科、护理部及医务部五大科为主组成团队，围绕胸外科手术患者就诊的院内所有工作环节已落地实施。

2、循证医学为据，MDT协同，ERAS循序优化

美国医疗质量管理之父Avedis Donabedian于1966年提出医院管理质量评价的三维内涵：一是基本结构（structure），二是实施过程（process），三是医疗效果（outcomes）。ERAS作为前沿的医疗管理理念，其实施过程的推进包括增加管理项目、整合管理团队和优化医疗技术。

上海市胸科医院最早在ERAS摸索时，先从轻症患者去推进。因为临床无特殊高危因素（严重并发症）的肺部肿瘤患者比例较高（65%及以上），不需要过多的操作流程，其临床诊疗方案易操作、易复制，是未来肺部肿瘤日间手术可能服务的人群。提升此部分患者的医疗服务效率，也有利于医疗资源向重症疑难患者转移，将医疗资源的作用价值发挥到最大化。轻症患者的管理结构与操作流程优化成熟之后，再向危重症患者去推广。随着胸外科的经验积累，预计从明年开始，会重点向心脏外科一些更复杂、占用更多ICU资源的患者去推进，探索实施重症患者的ERAS工作。

为实现ERAS的可操作性，必须以患者为中心，以问题为导向，针对不同病种开展个体化临床路径，避免增加不必要的操作难度。MDT多学科协同合作、扬长避短在ERAS中起到了决定性的作用。上海市胸科医院的ERAS管理团队以医务部为核心，有机结合麻醉、外科、护理部门，发挥专业知识的交叉互补作用，完成麻醉、手术、护理各个环节的精准优化。而不同专业之间的壁垒，依靠行政力量（院领导为组长，医务部牵头模式）的全过程协调、诊疗信息的全过程共享来打破，最终实现ERAS方案的可执行、可复制。

医疗技术的优化升级，体现在多个方面。以患者为中心的全诊疗过程信息追踪以无纸化病例为基础，以信息技术为手段，高效进行多学科之间数据交互。涵盖从初次门诊-住院手术-麻醉-术后护理-出院后随访等多环节的医疗文书信息，旨在提高ERAS工作效率。

ERAS以循证医学证据为基础，科学优化诊疗体系。以麻醉管理中的肌松管理为例，为方便手术暴露术野，麻醉医师需要在术中对患者进行深层次的肌松药使用，在方便手术的同时也导致呼吸肌麻痹，术后苏醒时拔管时间延长。对此，麻醉科制定了两种给药方案，第一种选择有拮抗剂的肌松药物，术中常规剂量给药以达到深度肌松状态，术后马上使用拮抗剂，以消除肌松药对呼吸肌的麻痹作用，恢复自主呼吸。第二种则采用剂量控制办法，减少20%~30%的肌松药使用剂量，让患者处于中度肌松状态，减少术后恢复时间。目前上海市胸科医院多采用第二种方案，同时，针对肌松药物可减少的剂量，不同麻醉深度的临床适应性，不同麻醉药物给药途径的优劣性设计规范合理的临床研究，以期获得更多的循证医学证据，为临床提供更多支持和参考。

3、契合价值医疗，ERAS实现多方共赢

价值医疗以提高医疗服务效率为前提，保障医疗质量，提高成本/效益比率。ERAS与价值医疗的概念相契合，在“医疗安全第一”的前提下兼顾医疗服务效率。上海市胸科医院是心胸疾病诊治专科医院，胸部疾病以胸部肿瘤为主，通过对患者住院期间的诊疗流程优化、管理举措改进，实施胸部肿瘤的现代化规范个体治疗，患者术前等待及术后康复时间大幅减少，近年来平均住院天数逐年下降。截至目前，团队针对ERAS工作，已经开展了多项临床研究，发表了8篇左右的SCI论文，获得上海市科学技术进步二等奖，并得到主流媒体的头版介绍。

ERAS的推进实现了多方共赢局面。对于患者而言，可以得到最优的个性化治疗方案，保证了医疗服务需求和质量，得到明显获益；另外，通过缩短住院时间，优化精简了药物和医疗器械使用，降低住院费用。对于医院，缩短住院天数可提高床位周转率，让更多等待治疗的患者能够尽快入院治疗，从而服务更多患者；且随着ERAS工作的推进，医务工作者多方面能力得到提升，打造学科品牌亮点，增强团队对外影响力。此外，也让所有医疗团队人员意识到自身在疾病诊治过程中不可或缺的重要地位，促进主动参与度，提升整个团队的专业能力和集体凝聚力。

结语

ERAS以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理等多学科协作，对涉及围术期处理的临床路径予以优化，融合了创新理念和优势医疗资源，既提升了内部医疗能力，又打造了外部医疗品牌。希望未来ERAS可以进一步深入推进，为更多患者提供更便捷、更优质的医疗服务。

上海市胸科医院侯旭敏教授审校

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