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我国首部中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南于2020年8月23日重磅发布。作为我国首部针对前列腺癌的综合性指南，内容涵盖了前列腺癌多学科诊疗模式（MDT）、前列腺癌筛查诊疗、患者随访等内容，在结合中国特色的同时与国际接轨，力图指导我国前列腺癌的规范诊疗。今天我们特别邀请到朱耀教授对前列腺癌MDT、患者随访以及不良反应管理进行解读。
朱耀
复旦大学附属肿瘤医院 主任医师 副教授
上海市抗癌协会青年理事会副理事长
中国抗癌协会泌尿男生殖系专业委员会青年委员
上海市医学会泌尿外科专科分会青年委员
Prostate Cancer and Prostatic Disease编委
长期从事泌尿男生殖系统肿瘤诊治工作，主攻前列腺癌根治术和综合治疗
以第一作者和通讯作者发表论文40余篇
前列腺癌诊疗应重视MDT开展
由于泌尿男生殖系统肿瘤生物学行为各不相同，对于系统治疗的敏感性差异大，传统的“1对1”医疗模式已不能满足前列腺癌诊疗需求。指南指出前列腺癌诊疗应重视MDT的开展，推荐有条件的单位尽可能多的开展前列腺癌MDT, 为前列腺癌患者提供全流程的医疗决策和健康管理方案，包括早期诊断、对各疾病阶段制定治疗计划、随访、预防和管理诊疗相关的并发症，最终改善患者生存预后和生活质量。多学科团队成员中，泌尿外科、肿瘤内科、放射治疗科、影像诊断科、核医学科、病理科是必不可少的科室。随着学科团队进一步发展，还可加入分子诊断科、骨科等学科的参与。在MDT成员中，为保障诊疗高质量，要求本学科从事泌尿生殖肿瘤诊治的高年资主治医师及以上的专家参加。同时，指南还强调应在固定时间（建议每 1～4周1次，最好不超过4周）和固定场所，使用固定设备进行MDT日常活动。具体推荐细节如下[1]：
早在2017年，为加强各学科间的相互协作、提高诊治手段的有效性，进一步优化、整合治疗方案，推动国内泌尿男生殖系统肿瘤MDT综合诊治模式规范化，我国制定了《泌尿男生殖系统肿瘤多学科团队综合诊治组织与实施规范中国专家共识》。共识指出，MDT模式通过多学科医师讨论，制定个体化最优方案，最终实现治疗效果的提升[2]。
今年6月，由复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科学科带头人、上海市泌尿肿瘤研究所所长叶定伟教授和核医学科主任宋少莉教授合作的多学科综合诊疗研究成果在权威期刊《Clinical Cancer Research》发表[3]。此项研究是泌尿外科和核医学科专家，针对高危前列腺患者内分泌治疗的多学科合作成果，解决了传统影像检查在临床工作中的“盲区”，充分发挥多学科综合优势，为探寻新的治疗方式打开窗口，也为MDT的长远发展奠定了坚实良好的基础。
关注患者随访和疾病进展
随访对于评估患者短期和长期的肿瘤结局，提高治疗依从性以及开始进一步的治疗有重要意义。除此之外，随访还可监测治疗不良反应和并发症、关注患者功能结局及进行心理支持[1]。相较于内分泌治疗，化疗由于需在医院进行，对患者随访管理的数据收集整理会更系统全面。指南推荐在治愈性治疗和内分泌治疗后对患者进行随访，并对随访内容和随访频次作出建议[1]：
监测血清前列腺特异抗原（PSA）水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。对于治愈性治疗患者，随访时应注重PSA检测和直肠指检（DRE）。此外，经直肠超声和活检也是治愈性治疗患者随访内容，以发现局部复发组织学证据。循环肿瘤细胞（CTC）检测作为一种快速、简便、非侵入性的检测方法，可以早于影像学发现肿瘤微转移或体内存在残留病灶，早期预测复发转移高风险的前列腺癌患者[4]。定期随访监测CTC可实时反映患者体内的肿瘤负荷水平，帮助医生监控病程。对于内分泌治疗患者，定期CTC检测也同样重要，大样本研究证实转移性去势抵抗性前列腺癌患者治疗期间对CTC数目进行动态监测可实时评估治疗效果，有效预测患者总生存。
药物不良反应管理
化疗是前列腺治疗的重要环节，相较于内分泌治疗患者依从性更佳，在转移性前列腺癌占据重要地位，因此化疗的不良反应管理不容忽视。在精准医疗时代，在保障良好疗效的同时降低不良反应以保证患者获益，成为个体化治疗的需求。中国注册临床研究[5]表明，多西他赛血液学不良事件具有预见性：
另一方面，化疗不良反应具有可控性。对于血液学毒性，多西他赛单药治疗最常见不良反应为中性粒细胞减少，具有可逆且不累积的特点，临床中常用口服升白药物（利血君、盐酸小檗胺等）和粒细胞集落刺激因子（G-CSF）处理。对于发热性中性粒细胞减少症，可采取升白治疗[6]，以及在风险评估后采取经验性抗菌药物治疗[7,8]。此外，还可调整用药方案，根据患者状态使用CSF进行一级/二级预防以降低血液学毒性。针对血小板减少症及贫血，可定期监测全血细胞计数，必要时调整化疗剂量，接受对症药物治疗（如白介素11、促红素等）。
而非血液学毒性方面，针对恶心、过敏反应、脱发、疲劳、神经毒性、皮肤毒性等，可根据其严重程度分级采取对应治疗措施，并调整化疗剂量或停药。对于体液潴留，应在化疗期间监测体重变化，观察肢体状态变化以进行预防性管理。
对于内分泌治疗，如雄激素剥夺治疗可使代谢相关疾病的发生率升高，成为前列腺癌最主要的致死原因[9]，因此内分泌治疗也应重视其不良反应管理。指南建议，应重视治疗后患者血红蛋白、肝功的监测以及时发现内分泌治疗的毒性。推荐在内分泌治疗开始后每第3个月和第6个月进行初步随访评估[1]。
随着医疗技术快速发展，临床学科逐渐分化，专业化程度也更加突出，新兴MDT模式的应用，使定时定点开展临床综合会诊成为可能，最大限度地发挥多学科的学术优势。此外，对患者就诊后的长期管理也受到临床关注，针对疾病进展风险制定患者随访方案，为实现更完善的前列腺诊疗系统提供了基础。另一方面，随着精准医疗的发展，疗效与安全并重的治疗理念也受到临床重视，针对不良反应特点实施管理措施成为诊疗中重要的一环。相信未来随着临床经验的不断积累，能为前列腺癌患者带来更多治疗选择！
MAT-CN-2017161
Approval Date 2020/08
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