作者： 复旦大学附属中山医院 程子韵 赵琳

肾上腺偶发瘤（adrenalincidentaloma，AI）是指因疑似肾上腺以外疾病进行影像学检查时发现的肾上腺肿块。随着影像学技术的不断进步和居民健康体检普及率的提升，AI的检出率不断提高。

AI的病因包括位于肾上腺皮质的良性和恶性肿瘤、肾上腺髓质肿瘤以及神经纤维瘤等其他类型肿瘤。在AI的日常诊疗中，应对患者进行详细的临床和实验室评估，以判断有无激素异常分泌、良恶性及可能病因。

1、现病史

患者男，45岁，因“发现双侧肾上腺占位2月余”入院。患者2月前外院体检发现双侧肾上腺占位，腹部CT平扫：右侧肾上腺软组织肿块，大小33*47mm，左侧肾上腺内侧支和体部各见一软组织肿块，大小分别为25*30mm、11*13mm。近几月来患者出现无明显诱因下头晕头痛，程度较轻，不伴血压升高，无乏力、食欲缺乏、脱水、心悸等症状。半月前复查腹部MRI见结节稍增大。病程中，患者神清，精神可，二便无殊，体重无明显变化。

2、体格检查

一般生命体征平稳，BP140/90mmHg，身高149cm，体重61.3kg，BMI27.6。神志清，精神可，呼吸平稳，营养中等。全身皮肤较黑，无紫纹、皮肤痤疮，甲状腺未及肿大。双肺听诊无异常，心界不大，律齐，心音可，腹平软，肝脾肋下未及。生殖系统及神经系统检查（-）。

3、既往史、婚育史及家族史

否认高血压、糖尿病史。已婚，已育1子2女。患者有三个妹妹，均身材矮小，其中一妹妹为假两性畸形可能。

4、辅助检查

患者中年男性，起病隐匿，体检发现双侧肾上腺多发占位，肿块最大直径>4cm，无明显不适。体格检查发现患者身材矮小，皮肤较黑。患者兄妹四人均身材矮小，其中一妹妹为假两性畸形可能，提示遗传性疾病可能。辅助检查：患者皮质醇节律结果提示血ACTH升高、皮质醇水平降低，进一步行ACTH兴奋试验，结果提示皮质醇合成障碍。

ACTH兴奋试验：

患者体征和辅助检查结果提示原发性肾上腺皮质功能减退（primary adrenocortical insufficiency，PAI）。引起该病的常见原因为肾上腺皮质组织破坏，包括自身免疫性、感染性、肾上腺出血/梗死及转移性肿瘤等多种因素。

该患者起病隐匿、无明显不适症状，无结核病史，暂不考虑自身免疫性肾上腺炎、肾上腺结核等因素，影像学结果亦不支持自身免疫及肾上腺出血/梗死等病因。

该患者肾上腺占位最大直径>4cm，需考虑恶性肿瘤的可能性。肾上腺皮质癌（adreno cortical carcinoma，ACC）会出现类固醇激素水平异常，但ACC常见分泌紊乱类型为单纯皮质醇过量、单纯雄激素过量或两者混合分泌过量，与该例患者检测结果不符。此外，ACC多为单侧肿瘤，双侧病变较少见。患者无其余不适，肿瘤标志物无异常，暂不考虑转移性肿瘤可能。

除上述病因外，引起PAI的病因还包括先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）及肾上腺脑白质营养不良症等罕见疾病，后者合并有神经系统病变，且不会出现其他类固醇激素异常分泌，与患者表现不符。

该例患者具有家族史，考虑遗传性疾病可能大，CAH是一种常染色体隐性遗传代谢病，由于类固醇激素合成过程中某种酶缺陷导致皮质醇合成不足，继发性地负反馈升高ACTH并作用于肾上腺，引起肾上腺增生。

为了进一步明确诊断，需完善肾上腺皮质合成通路中上下游代谢产物检测。利用液相色谱-串联质谱（Liquidchromatography tandem mass spectrometry，LC-MS/MS）对患者类固醇激素进行检测，结果如下：

类固醇激素：

患者血清17-羟基孕烯醇酮、孕酮、17α羟孕酮、DHEA、雄烯二酮、雌酮、雌二醇升高，皮质酮、皮质醇、可的松降低。其中17α羟孕酮浓度为41.335ng/mL，强烈提示CAH中的21-羟化酶缺陷可能，且其他类固醇激素水平与21羟化酶导致的代谢通路异常亦吻合，从减轻患者医疗负担角度出发，未进一步行ACTH激发试验。

予以完善睾丸、阴囊超声和相关基因检测。超声结果未见明显异常，基因检测：CYP21A2基因发现2个杂合突变，c.518T>A，c.1069C>T，最终明确诊断为先天性肾上腺皮质增生症，21-羟化酶缺陷，单纯男性化型。明确诊断后予泼尼松2.5mg qd治疗，此后患者定期随访，肾上腺占位未出现进一步增大。

实验室检测在CAH的诊断和分型中均发挥着重要作用，通过检测肾上腺皮质合成通路中各项类固醇激素，使得临床医生可以对上下游产物的水平进行分析，进而探究酶缺陷的具体类型。

类固醇激素结构相似，循环浓度低，传统检测方法难以对众多结构类似物进行区分，结果易受交叉干扰的影响。LC-MS/MS技术结合了色谱的高分离能力和质谱对物质的靶向定量能力，使检测结果具备更好的灵敏度和特异性，目前已成为检测小分子激素的金标准方法。

以合成通路中的皮质酮、21-脱氧皮质醇和11-脱氧皮质醇为例，三个物质为分子式相同且化学结构类似的同分异构体，利用传统方法检测难以避免三者间的相互干扰。通过在色谱方法开发过程中选择合适的分离柱及流动相种类和比例可以对上述化合物进行良好分离。若不同物质的保留时间相近，则可以利用质谱技术选择不同的离子对来实现对物质的准确定量。

对于体内低浓度激素而言，LC-MS/MS同样具备方法学优势。以女性和儿童的睾酮检测为例，LC-MS/MS可以准确定量至pg级别，在鉴别21-羟化酶缺乏症非经典型、多囊卵巢综合征等疾病中发挥着重要作用。

21-羟化酶缺陷是CAH最常见的病因，其他缺陷种类包括11β-羟化酶缺陷、17α-羟化酶缺陷、3β-羟化酶缺陷、醛固酮合成酶缺陷等。21-羟化酶缺陷占CAH患者数的90%以上，根据临床表现可分为经典型、单纯男性化型和非经典型。

经典型患者胎儿期即起病，出生后表现出低血压、低血糖、皮肤色素沉着等肾上腺皮质功能不全症群，并伴有低钠、低氯、高钾等明显的失盐症状，女性出生时常表现假两性畸形。

单纯男性化型患者临床无糖/盐皮质激素缺乏的典型症状，女性患者出生时表现为外生殖器畸形，但性腺和内生殖器发育正常，至青春期无第二性征出现，无月经来潮。男性患者睾丸小于正常水平，存在生精障碍。男女患者均出现儿童期生长加速，骨骺提前融合，最终身高不及正常成人。

非经典型患者发病时间较晚，症状较轻微，成年女性临床表现出高雄激素血症、月经不调等症状，需注意与多囊卵巢综合征相鉴别。

CAH人群患病率低，临床症状复杂多样，易发生疾病的漏诊与误诊。本文通过详细的病史询问，并采用LC-MS/MS技术对肾上腺皮质合成通路中全激素谱进行检测，实现了疾病的精准诊断，使患者避免遭受多余检查和不必要的手术治疗，显著减轻了患者的医疗经济负担。

郭玮，教授，博士研究生导师，复旦大学附属中山医院检验科主任

本案例中患者体检意外发现双侧肾上腺占位，并无自觉不适，进一步完善病史询问与初步检查，发现患者皮肤较黑、身材偏矮小（有家族史），皮质醇轻度缺乏（昼夜节律正常）、ACTH兴奋试验无激发。通过临床缜密的鉴别诊断思路，推测该患者皮质醇缺乏的可能原因为先天性肾上腺皮质增生症，利用LC-MS/MS技术对肾上腺皮质合成通路中全激素谱进行检测，精准定位21-羟化酶缺陷，最终基因检测明确。案例真实，内容详尽，思路清晰，体现精准的激素检测在临床内分泌疾病诊治中的重要作用！