壹生资讯-Q18：请问有效容量不足伴组织严重水肿的心衰，容量如何管理？

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Q18：请问有效容量不足伴组织严重水肿的心衰，容量如何管理？

2020-08-29作者：论坛报心血管活动

心力衰竭

文末可见“心衰实战21问”系列链接

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提问

请问有效容量不足半组织严重水肿的心衰，容量如何管理？

如下观点，您认为哪个正确？

有明显液体潴留时，要使用利尿剂

尽管血压降低，但临床有明显心衰的患者还是应使用利尿剂

血压降低，但临床有明显心衰的患者不应使用利尿剂

抗心衰治疗要注意尽量不造成容量负荷不足

请点击文字前面ABCD选项给出你的选择

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黄峻教授

南京医科大学第一附属医院

黄峻教授解答

我们通常说的血容量除包括血浆容量，也包括红细胞压积。在临床上，容量不足主要可能还是血压的问题，低灌注有低血压的表现。

如果临床上出现了这种情况，血压偏低，可能是容量负荷不足，同时患者水肿也比较明显时，怎么来处理？

原则上有明显液体潴留时，是要使用利尿剂的，适当使用利尿剂是不会引起容量负荷进一步下降。积极应用利尿来改进患者循环状态后，其血压是可以升高的。

心衰特别是严重水肿的心衰患者，常常会出现的一个临床特点就是血压下降，血压明显下降提示其心衰比较严重。比较严重的心衰患者涉及的问题不单是利尿剂能不能使用的问题，也涉及到治疗心衰的基本药物，即“金三角”——阻断RAS的药物、阻断交感神经系统的药物以及醛固酮系统拮抗剂的药物怎么使用？因为这些药物在临床上都是有可能降低血压的，都有可能使心博出量降低的。

这一有效容量不足的问题可能主要是指心博出量的下降，心肌收缩力的降低，以及临床上表现为血压下降的现象。

这个情况下在处理的时候要比较慎重。尽管血压降低，但临床上有明显心衰的患者还是应使用利尿剂的，“金三角”仍然是需要使用的。不过在递增剂量时要注意是不是会影响到血压，可以看血压是否在一个稳定状态下的比较低的水平。

这种患者的特点是虽然血压比较低，100/70 mmHg甚至90/60 mmHg，但患者没有头昏症状，也没有体位性低血压的症状，体位变动如从坐位到立位或从卧位到坐位时，并没有头晕的症状，坐位、立位、卧位的三个体位的血压是相似的，这说明低血压是个稳定性的低血压。

此时如果患者有严重水肿，表示其心衰比较重，我们还是可以使用利尿剂，可以使用“金三角”，但是使用剂量要小一点，剂量滴定的速度要慢一点。

通过积极应用抗心衰治疗，包括利尿剂或其他“金三角”药物，多数患者的症状能够改善，血压能够继续稳定，心衰症状能够改善，对患者的治疗是有益的。

当然很重要的是容量负荷怎么管理？尽量不要造成容量负荷不足。容量负荷不足的表现在临床上很容易就能发现，患者尿量会明显减少，血液会明显浓缩，红细胞压积会明显下降，甚至会出现肾功能不全的表现，如肌酐水平上升。

如果不存在这些表现，患者可以继续使用上述药物，但要注意对患者进行监控，监测血压、肾功能、电解质水平、红细胞积压等。

“心衰实战21问”系列链接汇总

Q1：HFrEF合并右束支传导阻滞，是否可以使用β受体阻滞剂减慢心率？
Q2、基层临床如何应用利尿剂及β受体阻滞剂？
Q3：射血分数保留的心衰及射血分数中间型心衰要常规使用“金三角”药物吗？
Q4：仅把缬沙坦与利钠肽合用有冲突吗？ARNI中两者有比例要求吗？
Q5：沙库巴曲缬沙坦的用药注意事项？
Q6：沙库巴曲缬沙坦替换ACEI或ARB，为什么要停药36小时，会不会影响治疗？

Q7：在心衰治疗中如何恰当选择血管活性药物？包括时机和种类？

Q8：心梗后患者，脚部肿胀，伴咳嗽，使用螺内酯和氢氯噻嗪后咳嗽可缓解，停药后咳嗽即反复，利尿剂是否要一直使用，如何减药，如何检测电解质？
Q9：心衰合并低钠血症如何治疗？

Q10：心衰患者血压偏低应如何处理？
Q11：透析患者如何治疗心衰？