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专题笔谈|心脏手术围手术期急性呼吸窘迫综合征（上）

2022-01-25作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

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据报道，心脏手术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发病率差异很大（0.4%～8.1%）。心脏手术患者通常受到多种疾病的共同影响，ARDS的发展显著影响其预后。本文总结了心脏外科ARDS领域的现有知识，并讨论了治疗策略，同时考虑了心脏外科术后ARDS的特殊方面。

预防心脏手术期间和术后的肺损伤仍然至关重要。血液制品输血应加以限制，以最大限度地降低肺损伤的风险。肺开放通气策略[体外循环期间的通气、肺复张和使用中度呼气末正压（PEEP）]并未显示出明显的优势。在术中和术后的通气环境中，临床医生应仔细考量机械通气对心功能（特别是右心室功能）的影响。驱动压应尽可能保持较低，低潮气量（根据预测体重）和最佳的PEEP。

关于治疗方案，心脏手术后ARDS的管理具有一定挑战。例如，心脏手术后的俯卧位可能不宜使用。对于心脏手术后发生ARDS的患者，体外支持技术可能是一种有效的选择。也可根据具体情况考虑使用神经肌肉阻断剂和吸入一氧化氮，但不鼓励使用积极的肺复张和振荡通气。

定义

ARDS是指严重感染、创伤、休克等肺内外因素导致的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤（ALI）的严重阶段或类型。

ARDS临床特征为呼吸困难和呼吸窘迫，进行性低氧血症，胸部X线表现为弥漫性肺泡浸润。

流行病学

1. ARDS是一种高发病率和高死亡率的临床综合征。
2. 一项前瞻性队列研究——LUNG-SAFE研究数据显示，重度ARDS的死亡率高达46%。
3. 目前ARDS的柏林定义描述了其急性发作时的双侧肺阴影不能用心力衰竭和/或液体负荷过重来解释。
4. 与其他原因引起的ARDS相比，心脏手术后ARDS预后可能更差，因为心脏病患者被定义为受到心血管（以及其他几种）合并症的严重影响。
5. 心脏手术后ARDS的发生率相对较高，且常规ARDS患者的治疗方案（如俯卧位）在心脏手术后可能不宜应用。

病因——预测因素

一项针对高危外科患者（心脏手术）的研究分析报告，确定了术后ARDS的下列独立预测因子：败血症、高风险主动脉血管手术、高风险心脏手术、急诊手术、肝硬化、住院、呼吸频率增加、吸入氧分数（FiO₂）>35%和血氧饱和度<95%。
既往存在心肺疾病和多次输血是术后发生ARDS的主要因素。
一项大型回顾性研究，确定了术后ARDS的预测因素：既往和/或急诊和/或复杂的心脏手术（后者定义为伴随冠状动脉移植和瓣膜手术或多瓣膜手术）和输血>3个单位红细胞（RBC）。
另一项研究报告了更多的数据：接受A型主动脉夹层修复术的患者术后ARDS发生率为15.9%，但术前未发现危险因素。

ARDS的诊断标准

表1 ARDS定义工作组—柏林定义

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心脏外科背景下ARDS诊断的挑战

对于心脏手术后发展为ARDS的患者，由于既往存在心肺疾病，使对肺水肿起源的评估极具挑战性。
在大多数心脏疾病患者中，ARDS的发展可能从一开始就是多因素的，既往存在的心功能障碍理论上加剧了ARDS患者的肺水肿程度。
一项随机对照试验（RCT）中，根据肺动脉导管数据，几乎1/3的ARDS患者的肺动脉楔压（PAWP）>18 mmHg。
心脏手术后的一段时间是ARDS发生风险增加的时期，心脏手术后ARDS的诊断存在一定的挑战，在大多数患者中，不能排除心功能障碍的因素。

未完待续

来源：中国呼吸治疗作者广西壮族自治区江滨医院呼吸康复科韦晓丹

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