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肺真菌病的分级诊断，即极似诊断、临床诊断、确定诊断|进阶技能

2023-06-23作者：论坛报木易资讯

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一、肺真菌病的诊治难点

提到肺真菌病，我们或许首先会想到从“侵袭性肺部真菌感染（IPFI）”到“侵袭性肺真菌病（invasion pulmonary mycosis，IPM）”概念的切换。2006年《中华内科杂志》发表的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》中对IPFI的定义是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，这一概念更多描述的是病原菌与宿主的一种共存状态。2007年《中华结核和呼吸杂志》发表的《肺真菌病诊断和治疗专家共识》提出了“侵袭性肺真菌病”的概念，是指真菌直接侵犯（非寄生、过敏或中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织结构病理损害所导致的疾病，“侵袭性肺真菌病”这一概念更能反映疾病的病理实质，体现了对疾病本质更深的认识。

我国一项纳入1998～2007年临床确诊肺真菌病患者的多中心回顾调查入选了10个城市16个中心的所有满足诊断标准的474例肺真菌病患者，收集临床、微生物学及影像学资料并进行回顾性分析。调查发现，在肺真菌病中，占比最高的是肺曲霉病和肺念珠菌病，两者之和约占70%。这一数据与临床工作中对肺真菌病的实际诊治情况符合。

肺真菌病有一定的危险因素，包括：高龄、外周血中性粒细胞缺乏、应用广谱抗生素或类固醇激素3周以上、器官移植及接受免疫抑制剂治疗、既往侵袭性感染或定植病史、烧伤或严重创伤、合并恶性肿瘤、糖尿病等基础疾病、营养不良、胃酸抑制，这些危险因素也是临床诊断肺真菌病的首要线索。

肺真菌病的常见症状包括：① 持续发热＞96 h，经积极的抗生素治疗无效；② 咳嗽、咳黏稠或呈黏液胶质样、咯血、胸痛、喘息、呼吸困难；③ 念珠菌血症时可出现肝、脾多发性小脓肿、脉络膜视网膜炎、肝功能异常、不明原因的神志障碍以及低血压、休克等。临床上无异常表现。体征方面，口咽部可见鹅口疮或散在白膜，肺部可闻及干/湿啰音，口唇发绀，胸膜摩擦音。

肺真菌病常见的影像学表现为：① 两肺散在斑片状影；② 肺段或肺叶的实变；③ 多发结节状高密度影；④ 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影；⑤ 晕轮征、空腔、新月体征；⑥ 新出现的肺部非特异性局部浸润影。其中，⑤和⑥往往是肺曲霉病比较有特异性的影像学表现。上述临床特征缺乏特异性，因此不能完全依据这些进行肺真菌病的诊断。

2008年指南提出了肺真菌病的分级诊断，即极似诊断、临床诊断、确定诊断三个诊断级别，分别依照危险因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学检查结果而定。