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1. 冠心病心梗患者，接受冠脉支架术后1个月复查血脂LDL-C 1.6 mmol/L，TG 1.1 mmol/L,目前服用的降脂药物包括阿托伐他汀20 mg/d，依折麦布10 mg/d。
针对该患者的血脂管理有何建议？
答案：① 进行治疗性健康饮食宣教（建议低胆固醇饮食，协助患者确认胆固醇含量高的食物种类，减少其摄入）；② 确认降脂药物（他汀+依折麦布）的服药依从性（是否漏服、剂量是否正确）；③ 在充分沟通的基础上可起始联合PCSK9抑制剂。
点击阅读原文：DAY 7 | PCSK9抑制剂应用时机与适用人群
本文作者：中南大学湘雅二医院 伍莎 彭道泉
阅读要点提示
临床实践中根据血脂异常类型、基线水平以及需要达到的目标值决定是否启用降脂药物的联合应用。
他汀类+胆固醇吸收抑制剂的联合用药
他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。当他汀类药物不能使LDL-C达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。
胆固醇吸收抑制剂包括依折麦布、海博麦布，与他汀类药物联用时存在协同作用（抑制胆固醇吸收、合成），可使LDL-C水平进一步降低16%~20%（LDL-C总降幅50%~60%）。
IMPROVE-IT、SHARP研究表明联合应用辛伐他汀和依折麦布能够降低部分人群心血管事件。
胆固醇吸收抑制剂的安全性和耐受性良好，轻度肝功能不全或肾功能不全患者均无须调整剂量。二者联用不显著增加他汀相关肌病或肝毒性风险，安全性和耐受性与他汀单药治疗相当，用药期间仍需要监测转氨酶、有无肌肉疼痛、乏力的情况。
他汀类+贝特类的联合用药
目前主要降甘油三酯（TG）的药物包括贝特类药物、ω-3脂肪酸、烟酸及其同类物。他汀类+贝特类联合是混合型高脂血症患者的常用联合降脂方案，贝特类可显著降低甘油三酯和升高HDL-C。
“先他汀，后贝特”原则。
适用人群：中等剂量他汀类药物治疗后，TG仍高的人群：① ASCVD患者及高危人群TG＞2.3 mmol/L；② 混合型高脂血症人群TG＞5.6 mmol/L。
贝特类药物降低TG 25%~50%，他汀类药物降低TG 7%~30%，二者联用可增强降TG的效应。
他汀类药物通过转氨酶CYP3A4代谢，与贝特类代谢途径相似，容易相互作用增加肌肉毒性，其中他汀与吉非贝齐合用时发生风险最高，应避免二者联用。当需要他汀联合贝特时，首选加用非诺贝特或苯扎贝特。采用早晨服用非诺贝特，晚上服用他汀类药物的方法，以错开药物浓度高峰，避免血药浓度显著升高。
要点小结
1. 他汀类+胆固醇吸收抑制剂联合适用于LDL-C未达标人群。
2. 他汀类+贝特类适用于ASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3 mmol/L。
3. 生活方式是降TG的基石，他汀与贝特联用仍需谨慎，掌握适应证，优选安全组合（他汀+非诺贝特），严密监测CK和转氨酶。
4. 避免他汀与吉非罗齐联用。
互动小问题
（单选题） 1. 基层医生张医生接诊一位65岁男性患者，冠心病（极高危），eGFR 45 ml/(min·1.73m²）。目前服用阿托伐他汀20 mg QN, LDL-C 2.5 mmol/L, TG 3.8 mmol/L。张医生计划加药以进一步控制血脂。以下哪种联合方案对该患者最合适且相对安全？
A. 吉非罗齐 600 mg Bid + 依折麦布 10 mg QD
B. 非诺贝特（微粒化）200 mg QD + 依折麦布 10 mg QD
C. 非诺贝特（微粒化）200 mg QD
D. 依折麦布 10 mg QD
（多选题） 2. 李医生计划给一位对他汀不耐受（肌痛）的混合型高脂血症（LDL-C 4.0 mmol/L, TG 5.2 mmol/L）患者处方非诺贝特联合依折麦布。在开始治疗前和后续随访中，李医生必须做哪些关键监测和患者教育？
A. 基线及用药后4-8周检测ALT、AST、CK
B. 教育患者识别并报告肌痛、肌肉无力、褐色尿症状
C. 基线及定期监测肾功能（如血肌酐或eGFR）
D. 建议患者服药期间避免葡萄柚汁
E. 要求患者严格低脂饮食并增加运动
（明日揭晓答案，欢迎留言，优质评论将有机会获得福利）
下期预告
合并甲减/糖尿病/肾病患者的血脂管理
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