壹生资讯-儿童风湿病合并COVID-19共识解读

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儿童风湿病合并COVID-19共识解读

2023-09-30作者：论坛报沐雨资讯

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作者：国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院赵文甲

为加强风湿科医生对新型冠状病毒感染（COVID-19）的认识和管理，中华医学会儿科学分会风湿病学组、中国医师协会风湿免疫科医师分会儿科学组、海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会儿童学组、福棠儿童医学发展研究中心风湿免疫专业委员会等学术组织结合国内外最新研究证据，制定了《儿童风湿性疾病合并新型冠状病毒感染诊疗专家共识》，对致病机制、临床表现、辅助检查、诊治及预防等内容进行了梳理。本文对该共识部分内容进行解读，并对一些存有争议的问题进行补充和讨论。

儿童风湿病患儿合并COVID-19后临床表现与无基础病儿童相似，以呼吸道感染症状为主，并可出现全身症状。共识建议使用三阶段分类系统，将新型冠状病毒感染的严重程度分为轻、中、重三级，病期分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三期。儿童严重的病毒感染可引起多系统炎症反应综合征（Multisysteminflammatorysyndromeinchildren，MIS-C）。MIS-C典型的临床特征为发热（体温≥38℃）、皮疹、结膜充血、淋巴结肿大，全身性炎症和休克症状，存在两个及以上系统器官受累。

在诊断部分，该共识强调了新冠合并MIS-C的表现，符合以下情况者考虑本病。1.发热（≥38℃）。2.临床表现严重且需要住院治疗或危及生命。3.C反应蛋白（CRP）≥3.0mg/dl和/或红细胞沉降率（ESR）≥40mm/h。4.存在至少2个器官的新发受累[①心脏：冠状动脉扩张/动脉瘤，左心室射血分数＜55%，或肌钙蛋白升高超过正常值；②休克；③黏膜皮肤：皮疹、口腔黏膜炎症、结膜炎/结膜充血或躯干受累表现（红斑、水肿）；④消化系统：腹痛、呕吐或腹泻；⑤血液系统：血小板计数＜150×10⁶/μl，淋巴细胞绝对数＜1000/μl]。5.此次发病之前60d以内新型冠状病毒核酸/抗原检测阳性，或存在新型冠状病毒抗体，或在症状出现前60d与确诊/可能的新型冠状病毒感染患者接触。6.除外其他可以解释的诊断。

在治疗部分，对于COVID-19病毒感染建议根据不同临床分期制定治疗方案，不同时期治疗重点不同。Ⅰ期的治疗主要针对症状缓解。在早期ⅡA期，可避免使用糖皮质激素。如果发生缺氧，应积极使用糖皮质激素。Ⅲ期患儿，应积极使用糖皮质激素和生物制剂如托珠单抗[Tocilizumab，白细胞介素（IL）-6抑制剂]或阿那白滞素（anakinra，IL-1受体拮抗剂）。

儿童风湿病患者药物调整方面，共识推荐COVID-19感染时可继续使用非类固醇类抗炎药，在合并严重肾脏、心脏或胃肠道病变患者中需要停用。对于COVID-19伴随肝损伤患者，需要慎用非类固醇类抗炎药。

对于激素，共识推荐按原方案继续使用。重症感染患儿可根据COVID-19感染的治疗方案调整激素剂量，激素剂量不应小于醋酸泼尼松40mg，以兼顾COVID-19感染的治疗。如MIS-C患儿可应用中等剂量激素治疗，对于需要使用多种正性肌力药物和（或）血管升压药的MIS-C患者，给予大剂量激素冲击治疗。同时建议对患有MIS-C住院的儿童将免疫球蛋白与糖皮质激素联合使用。

关于改善病情的抗风湿药，共识推荐无症状或轻症感染的患儿可继续应用这类药物治疗。对于感染症状明显或重症患儿，共识推荐COVID-19患者在症状消退7~14d内，或新型冠状病毒检测阳性后10~17d内，暂时停用大多数免疫抑制药物，如甲氨蝶呤、来氟米特及柳氮磺吡啶。

对于生物制剂，共识推荐对于无症状COVID-19感染患者，可继续应用，伴有发热或有症状的，应暂停应用，并可在发热和呼吸道症状消退后7～14d重新开始使用。共识推荐对于难治性MIS-C患儿，可选择使用英夫利昔单抗。对于COVID-19感染在激素治疗后24h内没有快速改善氧合的2～11岁儿童，可以考虑托珠单抗。在无症状或轻症的患者中可继续使用IL-12/IL-23抑制剂、IL-17抑制剂。发热患者或重症患者应停用。

此外，共识推荐病情稳定期的风湿免疫病患儿如无其他禁忌证，建议接种COVID-19疫苗。推荐风湿免疫病患儿接种灭活疫苗，慎重考虑接种病毒载体疫苗。

（国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院邓江红主任医师审校）

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