病史简介

患者男性，66岁，退休。

主诉：多饮、多食、多尿20余年，血糖控制不佳3月。

既往史：有2型糖尿病病史20余年，平时使用二甲双胍缓释片0.5g bid口服；

有乙肝病史30余年，未予特殊治疗；高血压病史10余年，最高血压170/90 mmHg，目前服用氨氯地平5 mg/d，血压维持在130/80 mmHg左右。

体格检查

体温36.5℃，脉搏 90次/分，呼吸 18次/分， BP 130/75 mmHg。

身高172 cm, 体重68 kg，体重指数BMI 22.98 kg/m²

神清，气平，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，双下肢水肿(-)，神经系统(-)。

检查结果

血常规：WBC 3.55×10⁹ /L，Hb 110 g/L, PLT 100×10⁹ /L；

肝功能：ALT 40 U/L, AST 50 U/L, AKP 100 U/L, GGT 70 U/L, TB 21 μmol/L, DB 17 μmol/L, Alb 35.5 g/L;

肾功能：BUN 7 mmol/L, Cr 88 μmol/L, UA 301 μmol/L；

凝血功能：PT 12.2s, INR 1.18；

血糖指标：空腹血糖(FBG) 10.5 mmol/L，餐后2小时血糖 14 mmol/L；糖化血红蛋白8.2%，胰岛素118 pmol/L，C-肽1.35 nmol/L；

血脂系列：甘油三酯1.5 mmol/L，HDL 0.9 mmol/L，LDL-c 4.6 mmol/L；

乙肝二对半：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA 500 IU/ml。

血糖监测：

腹部超声：肝硬化，胆囊胆固醇结晶，脾大；胰腺、肾脏未见明显异常；

FibroScan+CAP: CAP 234 dB/m. E 25kPa；

颈动脉超声：颈动脉可见斑块形成；

胃镜：反流性食管炎，糜烂性胃炎。

诊断

1、2型糖尿病；

2、乙肝肝硬化代偿期，Child-Pugh评分5分，A级；

3、高血压病2级，很高危；

4、高脂血症；

5、脾大；

6、反流性食管炎；

7、糜烂性胃炎。

诊断依据

1、 患者老年男性，20余年前诊断2型糖尿病，目前使用二甲双胍降糖，空腹血糖10.5 mmol/L，糖化8.2%；

2、 乙肝病史30余年，入院超声提示肝硬化，肝脏硬度值E 25kPa；目前无腹水、肝性脑病、白蛋白＞35 g/L，TB＜34 μmol/L及PT时间正常，故Child-Pugh评分5分，A级；

3、 有高血压病史10余年，最高170/90 mmHg，平时服用氨氯地平；

4、 有高脂血症，患者入院查血脂示HDL-c 4.6 mmol/L；

5、 腹部超声示脾大，胃镜示反流性食管炎，糜烂性胃炎。

治疗经过

针对患者目前肝硬化合并2型糖尿病，血糖控制不佳，空腹血糖及糖化明显升高，伴有高血压、高脂血症，治疗方案如下。

1、乙肝肝硬化：予抗乙肝病毒治疗，恩替卡韦0.5mg qd口服；

2、2型糖尿病：二甲双胍(0.5 g bid po)联合胰岛素(德谷门冬胰岛素12 U bid 早晚餐前半小时，皮下)，根据血糖调节胰岛素用量；

3、高脂血症：予阿托伐他汀20 mg 口服 qd;

4、高血压病：继续予氨氯地平5 mg po qd。

5、血糖监测情况复查：

空腹血糖(FBG) 6.9 mmol/L，糖化血红蛋白7.1%

血糖监测：

点评

对于肝硬化合并糖尿病患者，需要参考肝功能损害情况和年龄确定血糖控制目标。肝硬化合并糖尿病患者的血糖控制程度应该是个性化的，存在个体差异，需兼顾患者生活质量及其预期寿命。根据患者的具体情况确定血糖管理目标，根据肝功能选择降糖药物。

该病例患者年龄大于65岁，属于老年肝硬化合并糖尿病，其血糖控制目标：HbA1c目标可以设定为＜7.0%~7.5%，FPG和餐前血糖为4.4~7.2 mmol/L，睡前血糖4.4~10.0 mmol/L；葡萄糖控制在目标范围TIR＞70%且葡萄糖低于目标范围时间(TBR)＜4%。针对患者的血压控制在130/80 mmHg左右，目前患者血压控制可。同时伴有高脂血症，可以应用他汀类药物治疗患者血脂紊乱，排除禁忌证加用他汀类的药物。

通过合理优化治疗后，患者的血糖控制水平达标，同时患者血压及血脂水平均维持在正常范围。再者，由于HbA1c在肝硬化患者中存在局限性(存在假阴性)，因此连续血糖监测(CGM)对血糖监测及制定合理的目标可为肝硬化合并糖尿病患者提供帮助。

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