作者：南京中医药大学附属中西医结合医院  刘洲君

自身免疫性甲状腺病（AITD）及其导致的甲状腺功能异常在育龄女性中很常见，并与多种妊娠不良结局相关。

美国国家健康与营养调查（NHANES）Ⅲ研究纳入了9800万女性，从1988年观察至1994年，发现在生育年龄女性中，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性率达10.4%~12.6 %，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率达8.5%~13.6%，在妊娠期，AITD发病率约10%~15%，并随妊娠年龄增加而增加。

1型糖尿病（T1DM）和AITD是最常见的自身免疫内分泌疾病。T1DM和AITD有共同的基因背景，该基因不仅存在于同一个个体，也存在于一个家族中。T1DM患者亲属发生自身免疫甲状腺炎或仅抗甲状腺抗体阳性的发病率达48%，而普通人群为3%~10%。同样，抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）阳性患者抗甲状腺抗体阳性率更高，是GADA阴性人群的2倍。目前已有大量研究证实，T1DM和AITD均是以T淋巴细胞浸润产生器官特异性抗体为特征。某些人类白细胞抗原（HLA）等位基因是主要组织相容性复合体（MHC，染色体 6p21）的组成部分，尤其是HLA-DR3在T1DM和AITD患者中高表达，与这两种疾病风险相关的其他基因还有细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4，此基因酪氨酸磷酸酶22被认为是AITD的风险基因。存在一种或以上抗甲状腺抗体者在T1DM和T2DM中分别占30%和27%。

与正常人群比较，T1DM的妊娠女性更容易合并AITD。2012年，美国内分泌学会指南推荐对患T1DM的孕妇行甲状腺疾病筛查。

在2002年荷兰的前瞻性多中心研究中，85名诊断为T1DM的孕妇TPOAb阳性率为20.7%，是正常孕妇的2倍，亚临床和临床甲状腺功能减退症患病率分别为18.3%和4.9%。另一项研究包括96名T1DM孕妇和25名健康孕妇，前者TPOAb阳性率达到32%，而后者仅为8%；而合并AITD者，促甲状腺激素（TSH）水平更高，同时游离甲状腺素（FT4）水平更低。

甲状腺抗体的存在是否会影响妊娠期的代谢调控不得而知。早在1997年，有研究者发现T1DM孕妇合并TPOAb阳性者血糖控制情况更差，表现为糖化血红蛋白（HbA_1c）升高和胰岛素水平增高。但T1DM孕妇中TPOAb对血糖控制的影响目前仍存在争议。

GDM的发病机制与T2DM相似，部分研究认为GDM与AITD发病率增加有关。

Velkoska等对40例GDM、13例T1DM孕妇和30例健康人群TPOAb阳性率进行比较，其中GDM和T1DM孕妇TPOAb阳性率分别是15%和30%，高于正常对照组的10%；GDM患者FT4水平低于T1DM孕妇。

Vitacolonna等比较GDM孕妇和非GDM孕妇产前及产后TPOAb阳性率，发现GDM孕妇TPOAb阳性率在孕期稍有增加，但在产后明显增加。

在我国重庆地区11365单胎妊娠妇女妊娠早期单纯低甲状腺素血症与GDM相关性研究中，分析了TPOAb与GDM的相关性。结果显示，单纯低甲状腺素血症患者GDM患病率为42.2％，而对照组为18.4％。另外，TPOAb≥500 IU/ml的妊娠妇女GDM患病率较正常组高，分别为31.2％和18.4％。这提示，高滴度TPOAb阳性与罹患GDM相关，FT4降低是GDM的危险因素。

AITD和GDM之间的相关性可能源于胰岛素抵抗。由于自身免疫的存在可能导致促炎细胞因子水平的增加，从而诱导胰岛素抵抗和GDM的发生。有学者推测，GDM可能是AITD的结果而不是病因，AITD可能是GDM的预测因子，但该假设尚需进一步验证。与此同时，高血糖可增加第一类主要组织相容性抗原（MHCI）在甲状腺细胞中转录水平的表达，因此妊娠期高血糖或产后高血糖也可能诱发自身免疫疾病。

目前，研究还未发现在T2DM妊娠女性中AITD发病率比正常人群更高。T1DM和AITD之间免疫相关性被学者认可，但GDM、T2DM与AITD相关性可能源于不同的发病机理，可能是胰岛素抵抗而不是自身免疫。

尽管目前主要的科学学会指南建议仅对T1DM的妊娠妇女筛查甲状腺功能，但结合当前的研究进展，将筛查AITD的范围扩展到GDM人群可能更合适。对GDM合并AITD者，建议检测其他抗体比如GADA、抗胰岛素抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA），以筛查自身免疫性糖尿病。

来源：甲状腺蓝地