颈内动脉粥样硬化性狭窄是卒中的重要原因。关于颈动脉狭窄的治疗，颈动脉支架置入术 (CAS) 是颈动脉内膜切除术 (CEA) 的一种替代方法。本综述更新了2012年发表的上一个版本，包括所有比较CAS和CEA治疗颈动脉狭窄的随机临床试验。

目的

比较 CAS 和 CEA 在有症状或无症状颈动脉狭窄患者中的获益和风险。

方法

我们检索了 Cochrane 卒中组试验注册库和以下数据库：CENTRAL（Cochrane 对照试验中央注册库）、MEDLINE（在线医学文献分析和检索系统）、Embase 和科学引文索引（最后一次检索时间为 2018 年 8 月）。我们还检索了正在进行的试验注册、参考文献列表，并联系了该领域的研究人员。纳入了所有比较 CAS 与 CEA 治疗有症状或无症状动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的随机临床试验。

一位综述作者选择了纳入的试验，评估了试验质量和偏倚风险，并使用Cochrane和GRADE(推荐分级评估、制定和评估工作组)方法提取数据。第二位综述作者独立验证试验选择，第三位综述作者独立验证数据提取。我们将治疗效果计算为优势比 (OR) 和 95% CI，以 CEA 作为参考组。我们使用 I ²统计量量化异质性。

主要结果

共有22项试验，涉及9753名参与者，以评估证据的总体确定性。我们将症状性颈动脉狭窄归类为高确定性证据，将无症状性颈动脉狭窄归类为中确定性证据。

在有症状的颈动脉狭窄中，与 CEA 相比，CAS 与治疗 30 天内更高的死亡或卒中风险相关[围手术期；OR，1.70（95% CI，1.31~2.19）；P < 0.0001，I ² =5%；10 项试验 , 5396 名参与者]。围手术期死亡或卒中的发生率在 < 70 岁的人群中没有显著差异[预先指定的亚组分析；OR，1.11 （95% CI，0.74~1.64）]，但在≥70 岁的患者中，与 CEA 相比，CAS 显著增加[OR， 2.23（95% CI，1.61~3.08），交互作用 P=0.007]。与 CEA 相比，CAS 与较低的心肌梗死风险[OR，0.47（95% CI，0.24~0.94）；P=0.03，I ² =0%]，颅神经麻痹[OR，0.09（95%CI，0.06~0.16） ; P < 0.00001, I ² =0%]和通路部位血肿[OR, 0.32（95% CI, 0.15~0.68）; P=0.003, I ² =27%]相关。

与CEA相比，CAS与随访期间围手术期死亡或卒中或同侧卒中的风险显著升高相关[or, 1.51（95% CI, 1.24 1.85）;P<0.0001, I ² =0%;8个试验，5080名参与者;图]。然而，单独治疗后30天内同侧卒中的发生率在两种治疗之间没有差异[OR, 1.05（95% CI, 0.75 1.47）;P=0.77, I ² =0%]。

图 从8项试验中可提取随机至治疗后30天或同侧卒中至随访结束期间的死亡或卒中合并情况。6项试验提供了 4 年或更长时间的广泛随访数据。与动脉内膜切除术的患者相比，随机接受支架植入术的患者发生主要综合结果的频率明显更高。

在无症状颈动脉狭窄患者中，与CEA相比，CAS组围手术期死亡或卒中发生率无显著性增加[or, 1.72 （95% CI, 1.00 2.97）;P=0.05, I ² =0%;7项试验，3378名参与者]。随访期间手术期死亡或卒中或同侧卒中的风险在治疗之间没有显著差异[or,1.27（95% CI, 0.87 1.84）;P=0.22, I ²=0%;6个试验，3315名参与者]。

随访中颈动脉中度以上再狭窄(50%)在CAS后更为常见[or, 2.00（95% CI, 1.12 3.60）;P=0.02, I ² =44%]，但严重再狭窄的风险差异无统计学意义[70%;OR，1.26（95% CI，0.79~2.00）；P=0.33，I ²=58%]。

结论

在症状性颈动脉狭窄的患者中，CAS与治疗30天内卒中或死亡的风险高于CEA。这种额外的风险主要归因于≥70岁患者围手术期卒中风险的增加。治疗30天后，CAS在预防卒中复发方面与CEA同样有效。然而，结合手术安全性和预防卒中复发的长期疗效，CAS仍然比CEA具有更高的风险。

在无症状颈动脉狭窄患者中，与CEA相比，CAS治疗30天内卒中或死亡风险可能有小幅增加。

对实践和未来研究的影响

对于年龄小于70岁的症状性颈动脉狭窄患者，如果两种治疗方法在技术上都可行，CAS可以安全地作为CEA的替代方案。老年患者应接受CEA治疗。对于无症状颈动脉狭窄的患者，目前可用的证据数量有限，需要从随机试验中获得进一步的数据。