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早发现、早诊断、早治疗，结合我国各级医疗机构的救治能力，建议在就近的二级或三级医院治疗。以液体疗法和对症支持治疗为主，休克、少尿、出血和其他脏器损伤的防治是救治成功的关键。低血压休克宜就地组织抢救，减少搬运。重症患者病情复杂，病死率高，转入感染病专科或综合ICU可得到更好的救治。儿童、老年人、妊娠期妇女等特殊人群应根据其特点进行个体化处理。

1．一般处理：

卧床休息，鼓励患者进食清淡易消化的食物，每日摄入糖量不低于150～200 g，以保证热量。发热期的高热患者以物理降温为主。对乙酰氨基酚等退热药物可引起患者出汗，有可能加重有效循环血量不足，应慎用。阿司匹林和布洛芬有明确的抗血小板作用，可增加出血风险，应避免使用。积极预防、尽早诊断和治疗有助于控制继发感染。根据病原学结果合理选择抗菌药物，抗菌治疗应遵循抗菌药物使用的一般原则，避免使用氨基糖苷类等肾毒性药物。

推荐意见：发热期患者以物理降温为主，应避免使用阿司匹林、布洛芬退热，慎用对乙酰氨基酚等发汗、退热药物。

2．液体治疗：

液体治疗是维持肾综合征出血热（HFRS）患者血压稳定，水、电解质和酸碱平衡的基本措施。在抗休克过程中，过量的液体输入可加重心肺负荷，亦可导致急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）。在AKI患者中，过度限制输液、快速或早期过量清除体液也可能导致低血容量和复发性肾损伤。因此，应根据患者的心肺负荷和肾脏功能调整输液量，以维持液体平衡。依据病程分期，选择补液种类、补液量。发热期和低血压休克期以平衡盐、0.9%NaCl溶液等晶体液为主。发热期每日输液量为1000～2000 ml，补充血管外渗液体和维持出入量平衡，预防和减少休克的发生；低血压休克期补液量应根据休克救治具体情况调整；少尿期应限制补液量，量出为入，防治高血容量和心力衰竭、肺水肿等并发症；多尿期补液量应少于出量。

推荐意见：液体治疗是HFRS的基础治疗。补液种类、补液量和疗程依据病程和病情变化进行调整。

3．液体复苏：

液体复苏是抢救HFRS休克的首要措施。应在1 h内快速输入液体1000 ml，如血压回升至基本正常，其后2 h内输液1000 ml。注意根据血压、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、血红蛋白量、末梢循环、组织灌注和尿量的动态变化，动态调整输液量和输液速度。血压基本稳定后仍然需要维持输液，每小时为200～300 ml，直至血压稳定6 h以上。由于HFRS休克常伴有严重的渗出症状，所以胶体液对治疗HFRS休克具有重要作用。HFRS休克治疗推荐以平衡盐等晶体液为主，也需要输注白蛋白、血浆和低分子右旋糖酐等胶体液。

液体复苏的主要目标：① 收缩压达90～100 mmHg；② MAP达65 mmHg以上；③心率＜100次/min；④微循环障碍获得纠正，动脉血乳酸值＜2 mmol/L；⑤血红蛋白和血细胞比容接近正常。有监护条件的单位可开展中心静脉压和连续心输出量(continuous cardiac output，CCO)动态监测，也可联合被动抬腿试验、床旁心肺超声检查、无创CCO监测等措施评估容量状态。

推荐意见：液体复苏是抗休克治疗的首要措施。液体复苏选用复方醋酸钠林格液、乳酸钠林格液等晶体液和人血白蛋白、新鲜血浆等胶体液，以晶体液为主。先快后慢，成人2～3 h输注约3000 ml液体。根据血压、MAP、血红蛋白、乳酸、末梢循环和尿量变化，调整输液量和输液速度。

4．血管活性药物：

休克患者在快速充分液体复苏(成人2～3 h输注3000 ml液体)后血压不能恢复或恢复后血压再次下降时，应及时使用血管活性药物，以维持血压，保障重要脏器的血液供应，避免加重组织水肿。去甲肾上腺素和多巴胺均可升高MAP，与多巴胺相比，去甲肾上腺素对心率和每搏量的影响较小，能更有效地改善脓毒症休克患者的低血压状态。借鉴脓毒症休克治疗原则，建议HFRS休克患者首选去甲肾上腺素，对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物。去甲肾上腺素的成人常用量，开始以8～12 μg/min速度静脉滴注，可根据血压调整滴速；维持量为2～4 μg/min，必要时可增加。

推荐意见：休克患者液体复苏效果不佳时可使用血管活性药物。成人患者2～3 h输注超过3000 ml液体血压不能恢复或恢复后血压再次下降时，可选用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，剂量开始以8～12 μg/min速度静脉滴注，根据血压调整滴速，维持量为2～4 μg/min。

5．糖皮质激素：

糖皮质激素有强大的抗炎作用，但也会引起免疫抑制等不良反应，应权衡利弊，慎重使用。发热期渗出症状明显的患者可使用糖皮质激素抗炎，以减少渗出。早期使用糖皮质激素的HFRS患者与未使用的患者在降低病死率方面无明显差异，但可减少因休克导致的死亡。

HFRS休克缺乏相关随机对照研究，可参考脓毒症休克治疗，在不能达到血流动力学目标时，可以使用糖皮质激素。可用氢化可的松100 mg静脉滴注，1～2次/d；地塞米松5～10 mg，肌内注射或静脉滴注，1～2次/d；甲泼尼龙20～40 mg静脉滴注，1～2次/d；疗程根据患者的病情而定，通常使用3～5 d，一般不超过7 d。

推荐意见：慎用糖皮质激素。出现重症预警指征或休克的患者，可使用氢化可的松等糖皮质激素。氢化可的松100 mg静脉滴注，1～2次/d；疗程通常为3～5 d，一般不超过7 d。

6．抗病毒：

汉坦病毒感染尚无特效抗病毒药物，发病早期可选用利巴韦林抗病毒治疗。利巴韦林按每日10～15 mg/kg，分2次加入10%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注，每日总量不超过1500 mg，疗程一般不超过7 d。

推荐意见：发病早期患者可选用利巴韦林抗病毒治疗。利巴韦林按每日10～15 mg/kg，分2次加入10%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注，每日总量不超过1 500 mg,疗程不超过7 d。

7．促进利尿：

利尿剂被广泛应用于严重AKI患者，不会增加肾衰竭患者的病死率。利尿剂可减轻AKI患者的容量负荷，有利于延缓使用肾脏替代治疗的时间。HFRS少尿期患者可使用利尿剂，首选呋塞米，宜从小剂量开始，以20～40 mg静脉推注，若2～4 h未排尿，可加大呋塞米用量至100～200 mg/次，每日2～4次。根据前1 d的尿量决定当日利尿剂用量，使每日尿量达2000 ml左右即可，呋塞米总量通常不超过800 mg/d。托拉塞米等利尿药物也可使用。曾发生休克的患者，宜在血压稳定12～24 h后开始利尿，过早利尿可能会出现血压再次下降，甚至休克。

推荐意见：少尿患者可使用利尿剂治疗。有休克的患者血压稳定12～24 h后开始利尿。利尿剂首选呋塞米，从小剂量开始，20～200 mg/次，每4～24 h 1次，每日总量不超过800 mg。

8．血液净化：

血液净化治疗主要包括间歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)和连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，不具备上述条件的医院可使用腹膜透析。血清肌酐上升至基础值的300%以上或≥353.6 μmol/L，或尿量＜0.3 ml/(kg·h)，持续24 h以上或无尿＞12 h(即AKI 3级)，AKI合并高分解代谢者(每天血尿素氮上升≥10.5 mmol/L，血清肌酐上升≥76.8 μmol/L)即可考虑行血液净化治疗。HFRS患者透析指征：少尿超过3 d或无尿1 d，经利尿治疗无效；尿量增加缓慢，氮质血症日趋严重，血尿素氮＞30 mmol/L；高血容量综合征伴肺水肿、脑水肿、尿毒症脑病等，可与药物治疗同时进行；严重电解质紊乱(血钾离子＞6.5 mmol/L，血钠离子＞160 mmol/L或血钠离子＜125 mmol/L)。

血液净化无绝对禁忌证，相对禁忌证主要包括：休克或收缩压低于80 mmHg，有严重出血或出血倾向，严重心肺功能不全，以及极度衰弱等，需权衡利弊后决定是否启动血液净化治疗。常见并发症有出血、凝血、溶血、低血压休克、失衡综合征、发热等。

目前IHD仍是最常用的血液净化治疗方式，根据患者氮质血症、血钾水平和血容量，以及分解代谢程度，选择每日或隔日透析1次，每次3～4 h。CRRT对血流动力学影响小，溶质清除率高，可清除炎性介质，适用于血流动力学不稳定、不宜搬动的危重型HFRS患者。但是CRRT可引起营养成分丢失，治疗药物被清除。无严重凝血机制紊乱的少尿期患者，可考虑普通肝素或低分子量肝素抗凝；存在严重凝血机制紊乱者，建议使用枸橼酸体外抗凝或无抗凝剂方案。CRRT中需定期监测动脉血气、血常规、肾功能、电解质和凝血指标。

推荐意见：肾衰竭及严重内环境紊乱患者应及时进行血液透析治疗，通常使用IHD。血流动力学不稳定、不宜搬动的危重型患者优先选用CRRT。存在严重凝血机制紊乱的患者建议使用枸橼酸体外抗凝或无抗凝剂透析方案。

9．出血的预防和治疗：

HFRS病程中多个重要脏器都有可能发生出血，是患者死亡的原因之一，主要依靠内科止血。消化道大出血较为常见，可参照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年，杭州)》进行治疗。肾破裂合并肾包膜下出血多发生于重型或危重型患者，超声和CT检查可明确肾破裂出血部位、类型和程度，此类患者常伴有血小板计数减少，凝血功能差，组织器官水肿，选择内科保守治疗或介入止血治疗。可选用2～3种止血药物联合，待出血停止后逐渐停药。一般需绝对卧床休息2～4周，过早下床活动会诱发再度出血。HFRS患者颅内出血主要有脑实质出血和蛛网膜下腔出血，病情凶险，预后差。疑诊颅内出血应尽快行头颅CT检查，蛛网膜下腔出血者行腰椎穿刺可见血性脑脊液；须警惕少数脑出血患者并发脑疝。肺部出血可使用垂体后叶素治疗，必要时可行支气管镜检查和治疗。

HFRS患者血小板减少的同时常伴有出血倾向，参照美国输血协会输注血小板的原则，建议血小板计数≤20×10⁹/L时输注血小板悬液治疗，以预防出血。在大出血的情况下，即使血小板计数为20×10⁹/L～50×10⁹/L，也应输注血小板悬液。

推荐意见：出现肾脏破裂、颅内出血、消化道大出血、肺部出血、阴道出血等出血情况时以内科治疗为主。内科治疗效果不佳，有介入治疗适应证者可行介入止血治疗。

推荐意见：当患者血小板计数≤20×10⁹/L伴出血倾向时，建议输注血小板悬液。有活动性出血时，即使血小板计数为20×10⁹/L～50×10⁹/L，也应输注血小板悬液。

10．综合救治：

控制液体总量和含钠液的输入可预防继发性肺水肿，血液透析和利尿对治疗肺水肿有效。患者出现气促，呼吸频率≥30次/min，静息状态下指氧饱和度≤93%，氧合指数≤300 mmHg时，应考虑是否有呼吸衰竭和(或)ARDS，依据病情和治疗效果行吸氧、高流量氧疗或呼吸机辅助呼吸。对于氧合指数≤200 mmHg者，应尽早使用无创或有创机械通气。少数患者在肾衰竭、休克和大出血的基础上，可发生ARDS、意识障碍、心力衰竭，甚至多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)。此类患者病情危重，变化快，病死率高，救治过程复杂，难度大，需要先进、完善的救治设施、设备和高水平的医疗护理团队，建议在二级医院综合ICU或三级医院救治。

推荐意见：患者出现ARDS、意识障碍、MODS等危重症表现时，建议在二级医院ICU或三级医院治疗。

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