作者：安徽中医药大学神经病学研究所附属医院 王共强

导读：头痛是困扰人群健康的一项重要症状，长期头痛的患者难以离开药物，然而不规范的用药也将导致药物过度使用性头痛（medication overuse headache, MOH）的发生。2013年的全球疾病负担调查结果显示，药物过度使用性头痛（medication overuse headache, MOH）是发病率在世界范围内为普通人口的1%～2%，在慢性每日头痛病人中约占11%～70%，全球约有6300万MOH病人，在全球所有疾病的寿命损失年排名中，MOH排第18位。虽然其他原发性头痛也可以发展成为MOH，但MOH通常是在进行性恶化的偏头痛的基础上增加服用急性镇痛药物导致的。欧洲一些国家，已经证实了MOH比偏头痛和紧张型头痛对病人的影响更大。MOH是一种致残性且全球发病率较为普遍的疾病。目前提倡MOH患者首先戒药然后预防治疗的方法，实际上在临床中是较难实行的。

1. 概述

药物过度使用性头痛（MOH）是指头痛患者在长期过量使用止痛药物后出现频繁发作的头痛。MOH是全球性的健康问题，导致患者严重失能、生活质量受损，部分患者治疗效果差，治疗难度大，复发率高，且治疗费用高昂，给个人及社会带来巨大的负担。

2013年国际头痛协会头痛分类委员会（MCIHS）将头痛分为原发性和继发性两大类。原发性头痛指特发性疾病无其他已知病因，继发性头痛被认为头痛继发于其他疾病或外部因素（如创伤、手术、有毒物质或药物的影响或感染）。该委员会将MOH定义为：病人存在原发性头痛的基础上，每月规律服用1种或多种可以对症镇痛的药物大于或等于10或15天（取决于所使用的药物种类），连续服用超过3个月。对于单纯镇痛药物类，每月服用天数大于或等于15天。对于曲普坦、麦角胺、阿片类、复方镇痛药物每月服用大于或等于10天。

2. 危险因素

MOH在女性中多见，男性与女性患者比可达5：1。患者年龄多为40～60岁，基础头痛病史平均20年。能终止头痛的药物均可引起MOH。但无头痛的患者，如关节炎、癌症患者，过度服用止痛药并不增加发生头痛的风险。

3. 分类

除了2013年ICHD将MOH按过度使用的药物分为各类亚型外，基于MOH使用镇痛药物的种类、病程，及是否伴随情绪障碍，有一些学者认为可分为复杂型和简单型MOH。复杂型MOH有以下几个标准：MOH病人病史超过1年，使用阿片类镇痛药，超过1种类型镇痛药，共存的精神疾病，药物戒断失败。相反，简单型MOH病人病史短于1年，过度使用非阿片、非巴比妥类及不含咖啡因类镇痛药物，无共存的精神疾病，无药物性头痛复发病史。目前国内外对复杂型MOH的研究较少。

4. 诊断

国际头痛分类第三版（ICHD-3），共包含3项主要诊断标准：

5. 治疗

非药物治疗策略主要包括患者教育、生活方式管理和避免触发因素。

首先，要教育患者了解过量摄入头痛急性期治疗药物与MOH之间的关系，一些患者可能对于过量用药会导致头痛这一事实感到惊讶。对于一些患者，偏头痛从低频发作到高频发作，到慢性偏头痛，再到MOH，是疾病的自然进程，然而绝大多数患者头痛发作次数的增加是可以避免的。

国外有大量文献报道，采取简单健康教育，告知病人频繁使用急性镇痛药物、慢性头痛及MOH之间的关系，目的是发挥病人主动性，更积极加入治疗中，减少急性镇痛药物的摄入。对于部分MOH病人，简单健康教育告知MOH的本质，可能足够终止某些过度使用的药物。在一般人群中，以简单健康教育作为干预手段能够改善慢性头痛和药物过度使用性头痛。

近来Kristoffersen等证实基于简单健康教育对46位MOH病人进行简短干预后戒药3个月，头痛时间减少30.5%，镇痛药物使用减少50.4%，其中只有5个病人使用预防性药物。Rossi等在一项对过去3个月未使用预防性药物的简单型和复杂型MOH病人，以简单健康教育合并戒断药物作为策略的短期随访中，发现2个月后92.1%简单型MOH和65.3%复杂型MOH能够戒药，80.3%的简单型MOH和57.1%的复杂型MOH头痛频率减少超过50%。因此，推荐简单健康教育应作为MOH程序化治疗管理的第一步。

其次，改变药物过度使用的模式需要对患者的行为和用药进行综合干预，为此可以让患者使用头痛日记来记录发作频率、严重程度、触发因素等。此外，认知行为治疗等同样有助于改善患者的头痛，生活习惯上，减少头痛的恶化因素，包括保证睡眠卫生、戒烟、运动等也是有帮助的。

最后、撤除过度用药的目标不仅仅是为了解除药物引起的头痛，同时也是为了提高患者对急性和预防性治疗的反应性。虽然目前没有比较突然停药和逐渐停药效果的研究，不过通常还是选择突然停药，然而根据药物及患者的情况，也不可一概而论。戒断治疗主要是戒除最初导致MOH的药物，其中包括两种方法：完全直接戒药和逐步戒药。对于MOH病人，戒断治疗是否能改善头痛有过较多的讨论。Munksgaard等研究表明结构化的戒药程序对先前治疗失败的MOH高度有效。Olesen认为戒断过度使用的药物是治疗MOH最主要的任务。

大多数病人在戒断后第2天至第10天出现戒断症状。最常见的戒断症状是初始化的头痛，伴随不同程度的恶心、呕吐、心动过速、低血压、睡眠障碍、焦虑和紧张。不同药物的戒断头痛持续时间不同，使用曲普坦类的病人持续时间最短约4天，使用麦角胺类的病人约7天，服用镇痛药物的病人约10天。因此，戒断症状的持续时间长短和严重程度与过度使用的药物类型有关。

戒断头痛可以使用有限的既往未使用过的镇痛药物治疗或对症处理，包括：非甾体类、激素、苯二氮类镇静药物等。文献报道，在严重的MOH执行戒断时，戒断开始后前5天出现戒断头痛的处理中，每天分别使用甲泼尼龙（500 mg iv）、对乙酰氨基酚（4 g iv）、安慰剂（生理盐水iv）处理，研究发现各组戒断头痛在前5天均呈现有意义减少，但各组戒断头痛频率减少的差异无统计学意义。

开始戒药时立即启动预防性药物治疗，能有效防止MOH病人恢复既往服镇痛药行为。一项多中心、跨国治疗研究认为通过戒药和预防治疗，MOH病人每月头痛的时间和镇痛药物的摄入能够有效减少。根据原发性头痛的类型、先前治疗的有效性和副作用、是否存在情绪障碍等共病，优先选择预防性药物和戒药同时启动。

目前尚且不知各种预防药物最小有效预防剂量是多少，不明确各种预防性药物对MOH病人的确切疗效，及联合使用预防性药物是否比单一使用效果更佳。显然，预防性治疗还应该包括对MOH的共病，如焦虑与抑郁的有效治疗。国内学者采用普瑞巴林治疗MOH有效。这些证据为临床治疗策略方面提供了多个层面的思考，这也许是目前相对简单化的程序不能解决难治性MOH的根源之一。

6. 预防复发

MOH复发率较高。患者复发主要发生在撤药后1年以内。由此推测，如果在撤药第1年内避免再次过度使用药物，复发的风险可能会降低。Kristoffersen等认为过度使用的药物种类不能有意义地预测戒断治疗的结果。Munksgaard等研究结果发现过度使用曲普坦类和复方镇痛剂的MOH病人经过治疗后比过度使用单纯镇痛药及非甾体类药物MOH病人有更好的结果。病人在基线水平有较长时间的头痛和高频率使用镇痛药物，这些病人的戒断成功率低。

有研究报道MOH病人在戒断的长期随访中，有较高的复发率，随访1年MOH复发率为20%～40%。采取紧密随访和多学科教育（医师、理疗师、心理学家、护士），1年复发率更低，随访4～6年其复发率在40%～60%。影响复发的两个重要方面是：一是原发性头痛的类型（紧张型头痛或偏头痛合并紧张型头痛有着更高的复发率）；二是规律服用镇痛药物的时间。与过度使用其他药物的MOH病人对比，过度使用曲普坦类药物，复发率较低。

7.小 结

任何原发性发作性头痛的病人，都有可能发展成为MOH，因此原发性发作性头痛的病人是MOH的高危群体。这迫切需要提高原发性头痛病人和专业人士对药物过度使用性头痛的认识，避免过度使用镇痛药物。含有巴比妥类、咖啡因、可待因及安定类的复方药物，以及复方镇痛药物应当完全避免使用。MOH是可以预防和治疗的，限制任何一种可以治疗原发性头痛的急性镇痛药物的摄入是预防MOH的有效方法。

头痛是一种严重的公共卫生问题，MOH更是其中的棘手问题。不过，这种慢性疼痛疾病是可以预防和治疗的。临床上应给予MOH足够的重视，注意识别、及时调整患者的用药；同时要加强对患者的用药教育，从而减少MOH的发生。