壹生资讯-陈佰义教授：侵袭性念珠菌病早期经验性诊疗的临床思维（上）

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

陈佰义教授：侵袭性念珠菌病早期经验性诊疗的临床思维（上）

2021-11-20作者：论坛报木易资讯

感染非原创

念珠菌病（candidiasis）是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病。近年来，随着肿瘤化疗、器官移植、糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗菌药物的广泛应用等危险因素增多，侵袭性念珠菌病（invasive candidiasis）发病率呈明显上升趋势。研究表明，侵袭性念珠菌病的早期诊断和及时治疗可明显改善侵袭性念珠菌病的预后，而治疗延迟则明显增加病死率。但如何能够做到恰如其分的早期经验性治疗，又不过度使用抗真菌药物？早期诊断时需要考虑哪些因素? 何时启动经验性治疗？选择抗真菌药物时需要考虑哪些因素？带着这些问题让我们一起听听陈佰义教授关于念珠菌病早期经验性诊疗的临床思维。

一、念珠菌病的危险因素有哪些？

陈佰义教授：念珠菌病的诊断应综合高危因素、临床特征、辅助检查结果等进行分层诊断。陈佰义教授认为，早期诊断与早期启动经验性治疗时，应充分考虑和评价危险因素。侵袭性念珠菌病的危险因素主要涉及三大屏障丧失或者破坏：

1.抗菌药物应用导致的微生物屏障功能丧失：念珠菌属是人类微生物群的一部分，生理状态下，定植于口腔、皮肤、消化道及泌尿生殖道等部位。抗菌药物的使用会导致机体微生态失调，微生物屏障被破坏，从而促使念珠菌多部位、高强度定植，为侵袭性念珠菌病的发生奠定了基础。

2.解剖和生理屏障丧失：侵袭性念珠菌病是从定植、感染到疾病的连续性过程，完整的解剖和生理屏障对阻止定植的念珠菌入血而导致血流感染至关重要。临床上导致解剖和生理屏障功能丧失的原因众多，包括侵入性操作和部分疾病，例如留置血管导管（尤其是用于全胃肠外营养）、接受胃肠道（特别是胰腺外科）手术、机械通气、长期反复留置导尿管或尿道操作、皮肤疱疹、牙周病、化疗导致的黏膜炎等。

3.细胞屏障丧失：常见的细胞免疫缺陷包括原发性免疫缺陷、AIDS、长时间严重粒细胞缺乏、接受糖皮质激素治疗、移植受者以及严重营养不良，这些人群更易发生曲霉病和隐球菌病等为代表的真菌病，但在侵袭性念珠菌病的发病中同样具有“助推”作用”。

二、何时启动早期经验性治疗？

陈佰义教授提到，在把握早期经验性治疗的时机时，应综合考虑以下几个因素：

1.对高危人群保持高度警惕性和高度关注。临床医生需要对存在真菌感染风险基础疾病者保持高度警惕，此类患者如出现发热，临床通常会给予抗菌药物进行治疗，如果采取了恰当、充分的抗菌治疗而治疗无效，医生应高度关注患者是否发生了真菌感染，是否要启动抗真菌药治疗策略。

2.积极送检微生物学检查。念珠菌血流感染通常会有侵入门户和原发病灶，“锁定”侵入门户和原发病灶，有助于对高危病人疑诊并启动早期经验性治疗。高危病人应该适当针对念珠菌定植进行主动筛查，主动筛查将能够评价患者是否存在念珠菌定植、多部位定植。

3.评价是否存在上述屏障功能丧失。对有真菌感染危险因素者出现发热，且对“恰当”抗菌治疗无效者还应评价屏障功能是否丧失。

4.参考念珠菌评分启动早期经验治疗。有研究发现，当念珠菌评分值≥2.5时，对于确定是侵袭性念珠菌病（即显微镜观察到的或培养阳性的）诊断的敏感性> 80%，特异性为74%，此时及时启动抗真菌治疗可使患者明显受益。另外还有一些类似的评分系统，如将主要危险因素归为全胃肠外营养、留置中心静脉导管、广谱抗菌药物暴露、使用糖皮质激素、腹部大手术，其敏感性为84%、特异性为60%，阴性预测值高达99%。评分系统虽然有助于临床决策，但不能代替临床医生的主动思维。

总结：对于发生念珠菌病的高危人群出现发热、经充分抗细菌治疗无效、出现多部位高强度念珠菌定植、伴有严重屏障功能丧失、且病情危重，即应该启动早期经验性治疗。

三、早期经验性治疗启动后何时停止？

陈佰义教授指出，尽管有很多帮助评价早期经验性治疗启动的手段，但这些手段的阳性预测值并不高，如何评价早期经验性治疗的效果，以及何时停止经验性治疗，是临床医生需要思考的问题。根据相关指南建议，对于治疗4-5天无应答反应、无侵袭性念珠菌病后续证据（血培养阴性）或非培养诊断评估(G实验)持续阴性者，需要及时停止治疗。

本文转发自SIFIC感染视界

200 评论

知情同意书

陈佰义教授：侵袭性念珠菌病早期经验性诊疗的临床思维（上）

热门资讯

关于我们

中国医学论坛报微信矩阵

助力乡村振兴帮扶行动

友情链接