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心衰患者缓解症状，托拉塞米和呋塞米，选哪个？

2023-07-16作者：论坛报木易资讯

非原创

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作者：浙江省人民医院唐俊郑建雷

心力衰竭(HF)患者的症状和容量负荷重，显著降低生活质量。因此，除了降低死亡和住院风险之外，治疗的主要目标是改善患者的健康状况。自1966年美国食品和药物管理局首次批准呋塞米以来，袢利尿剂(如呋塞米、托拉塞米、布美他尼)一直是HF对症治疗和充血管理的基础疗法，目前的HF治疗指南建议使用利尿剂以缓解充血和改善症状（I类建议）。

虽然大多数心衰患者持续使用袢利尿剂来缓解症状，但没有大规模的随机试验告诉我们，哪种特定的袢利尿剂可以最好地实现这一目标。托拉塞米具有生物利用度高、半衰期长等特点，提示托拉塞米在治疗充血症状和体征方面优于呋塞米，然而，在改善心衰症状和生活质量方面，常规推荐托拉塞米优于呋塞米的数据仍然不足。

近期，Circulation发布了TRANSFORM-HF试验的结果，该实验是一项开放标签、实效性、随机试验，纳入了美国60家医院2859例因HF(不考虑射血分数)住院的患者。患者以1∶1的比例被随机分组，两组分别采用托拉塞米或呋塞米的袢利尿剂策略，住院期间和出院时随机治疗的剂量和频率由治疗医师决定，参与者在纳入试验后1个月、6个月和12个月接受电话访视。在每次电话访谈中，参与者提供了关于对随机治疗的依从性、生命状态、住院事件和患者报告的结局的信息。主要结局(全因死亡率)和次要临床结局(12个月期间的全因死亡率或住院治疗、12个月期间的总住院治疗以及30天期间的全因死亡率或住院治疗)的结果之前已经报告，本文主要研究了对预设次要终点的影响，包括堪萨斯城心肌病问卷临床总评评分(KCCQ-CSS)(评估为相对于基线的校正平均差异;范围:0 ~ 100,100表示最佳健康状态;临床重要差异，≥5分)和患者健康问卷-2 ( PHQ-2)(范围，0 ~ 6分;抑郁支持评估评分≥3分)。

结果：KCCQ-CSS和PHQ-2分别有2787例(97.5%)和2624例(91.8%)患者获得基线数据。基线KCCQ-CSS中位值托拉塞米组42(27 ~ 60)分，呋塞米组40(24 ~ 59)分。12个月时，在KCCQ-CSS相对于基线的变化方面，托拉塞米和呋塞米无显著差异(校正平均差值0.06 ；95% CI -2.26~2.37;P=0.96)或PHQ-2评分≥3分的患者比例(15.1%对13.2%:P=0.34)。1个月时的KCCQ-CSS结果相似(校正后平均差为1.36；95% CI -0.64~3.36];P=0.18)和6个月随访(校正平均差值-0.37；95% CI -2.52 ~ 1.78;P=0.73)，见图1

并根据射血分数表型、随机分组时的纽约心功能分级和住院前使用袢利尿剂进行亚组分析。不论基线KCCQ-CSS三分位数如何，托拉塞米和呋塞米在KCCQ-CSS、全因死亡率或全因住院方面的变化均无显著差异，见表3。

结论：在因心衰住院出院的患者中，与呋塞米策略相比，托拉塞米策略在12个月期间未改善症状或生活质量。不论射血分数、既往袢利尿剂使用情况和基线健康状况如何，托拉塞米和呋塞米对患者结局的影响相似。

评述

利尿剂的使用是治疗充血性心力衰竭的基石，呋塞米是最常用的利尿剂，而托拉塞米具有更高的生物利用度和更长的半衰期，那么哪种袢利尿剂可以更好地实现这一目标呢，在早前发表于JAMA的TRANSFORM-HF试验结果显示，在因心力衰竭住院后出院的患者中，托拉塞米与呋塞米在12个月内的全因死亡率没有显著差异。本文是对上述结果的补充，将目光聚焦于改善心衰症状和生活质量方面。在这项纳入2859例因心力衰竭住院的患者的随机试验中，在12个月随访时，KCCQ或PHQ-2评分≥3分(即抑郁筛查)的患者比例相对于基线的变化，托拉塞米和呋塞米无显著差异。在其他KCCQ量表中也观察到类似的中性结果，另外，不论射血分数、既往袢利尿剂使用情况和基线健康状况如何，托拉塞米和呋塞米对患者报告结局的影响相似，这提示在一系列经过验证的指标中，与呋塞米相比，托拉塞米并未改善患者症状或生活质量。因此，为了改善患者报告的症状和生活质量，临床医生最好将时间花在合适的袢利尿剂剂量和指南指导下药物治疗的优先优化上，而不是在托拉塞米和呋塞米之间的选择上。

来源：心在浙里

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