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颈静脉肝内门体静脉分流术

颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。目前，TIPS已广泛应用于治疗肝硬化门静脉高压所致食管静脉曲张破裂出血、顽固性胸腹水、Budd-Chiari综合征及肝窦阻塞综合征等。

TIPS适应证：

1、急性食管静脉曲张出血；

2、胃静脉曲张出血；

3、预防食管胃底静脉曲张再出血；

4、预防胃静脉曲张出血；

5、肝硬化顽固性或复发性腹水、肝性胸腔积液和肝肾综合征；

肝肾综合征（HRS）是重症肝病患者的严重并发症之一，根据肾功能恶化的程度，HRS分为1型和2型，1型HRS为快速进展的急性肾功能衰竭，2周内血肌酐水平升高至≥226μmol/L（2.5g/L），通常伴有自发性腹膜炎等诱因；2型HRS为缓慢进展的中度肾功能衰竭，血肌酐水平在133~226μmol/L（1.5~2.5g/L），可自行发生于顽固性腹水患者中，并可进展为1型HRS。1型HRS的预后比2型差。经过TIPS治疗可有效提高肾小球滤过率，增加肾脏血流量，降低血肌酐及醛固酮水平。

6、布加综合征（BCS）；

BCS是肝静脉流出道阻塞所致的一组病症，可发生于自肝静脉起至下腔静脉及右心房的任意水平。按照是否累及下腔静脉分为下腔静脉型、肝静脉型；按照阻塞处的病变特点分为膜性阻塞、节段性阻塞以及合并血栓形成等。目前我国BCS的病因尚未完全清除，约70%患者存在高凝状态，推荐所有患者接受抗凝治疗。我国的BCS均以膜性阻塞多见，单纯球囊扩张和/或支架置入疗效显著，多无须TIPS治疗。对于肝静脉广泛性闭塞、肝静脉节段性闭塞以及肝静脉阻塞开通后门静脉高压仍不缓解者，推荐TIPS；

7、肝窦阻塞综合征（HSOS）：HSOS又称肝小静脉阻塞病，是由各种原因导致的肝窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落，进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝功能损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病。欧美国家的HSOS主要病因是骨髓造血干细胞移植预处理，而我国的病因以服用含吡咯生物碱的植物居多，其中以三七（或称菊三七）最多；

8、门静脉高压合并门静脉血栓（PVT）。

TIPS禁忌证：

1、绝对禁忌证：充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全；难以控制的全身感染或炎症；Child-Pugh评分＞13分或者终末期肝病评分＞18分；重度肺动脉高压；严重肾功能不全（肝源性肾功能不全除外）；快速进展的肝衰竭；肝脏弥漫性恶性肿瘤；对比剂过敏。

2、相对禁忌证：先天性肝内胆管囊状扩张（Caroli病）、胆道阻塞性扩张；多囊性肝病；门静脉海绵样变；中度肺动脉高压；重度或顽固性肝性脑病；胆红素＞51.3μmol/L（胆汁淤积性肝硬化患者除外）；重度凝血病。

TIPS并发症及处理

1、术中并发症：

a.胆道出血：TIPS操作过程中的胆道损伤，很少造成严重后果。胆道出血多为自限性，无须特殊治疗。动脉-胆道瘘可导致致命性胆道出血，应尽早采取经导管动脉栓塞术。门静脉-胆道瘘导致的持续胆道出血，若药物保守治疗无效，可考虑胆道置管或覆膜支架植入封堵瘘口。

b.腹腔出血：是TIPS重度并发症之一。穿刺过程中损伤肝动脉、肝外门静脉，操作引起肠系膜血管撕裂及穿破肝包膜均可造成腹腔出血。当患者出现腹部疼痛、进行性腹膨隆、血流动力学不稳定等表现时，需要警惕腹腔出血。腹腔穿刺或腹部超声有助于诊断，必要时血管造影明确出血来源。根据出血部位采取相应治疗。

c.支架异位：术中仔细测量分流道长度并选择合适支架，可减少支架异位的发生，如出现支架异位，可通过叠加其他支架的方法延长或修正分流道。

2、术后并发症：

a.肝性脑病：是TIPS术后较常见的分流相关并发症，但TIPS术后新发或加重的HE发病率仅为13%~36%，多出现在术后1~3个月。病因不单是建立的TIPS分流道导致肠源性神经毒素进入体循环，还包括术后暂时性肝功能下降、血脑屏障通透性增加等。应用TIPS专用支架，术中栓塞自发性分体分流及曲张静脉，及从门静脉左支建立分流道等措施可以降低术后HE发生率。对于轻度的HE，给予一般对症治疗，饮食调整及药物治疗；并发严重HE者，寻找诱因，祛除诱因，加强药物治疗；难治性的HE可以通过支架内限流术改善症状。

肝性脊髓病是非常罕见的慢性肝病的并发症，外科行门腔静脉分流术后及TIPS术后严重肝功能不全时也罕见发生，MRI对肝性脊髓病预测及诊断具有意义。肝性脊髓病表现为伴有感觉缺失的痉挛性瘫痪及轻度感觉异常。肝性脊髓病患者应预防跌倒，保守治疗包括限制蛋白摄入、口服乳果糖导泻、苯二氮卓受体拮抗剂、大剂量维生素B、加巴喷丁、己酮可可碱等药物。保守效果不佳时，部分脾动脉栓塞、早期性TIPS分流道内限流术或封闭术及早期肝移植都是有效治疗手段。

b.急性肝功能衰竭：TIPS术后血流动力学改变可导致肝脏局部缺血，Child-Pugh评分搞得患者更易出现。多数为自限性或仅需保守治疗。少数出现肝脏梗死及急性肝衰，病死率高。肝脏梗死可表现为右上腹痛及肝功能恶化，CT或MRI有助于诊断评估，除积极药物治疗外，通过缩减TIPS分流道直径可减少过多的分流，有望缓解。肝移植可能是肝衰竭患者挽救生命的唯一有效方法。

TIPS术后管理：

TIPS术后应在1周及1、3、6个月复查超声评估分流道情况，此后每半年复查1次。根据具体情况评估患者情况。同时对于腹水患者，应需配合低盐饮食，限制液体摄入及利尿剂使用。同时密切注意患者的营养支持。鼓励进食高热量、高纤维，富含优质蛋白的食物，脂肪提供的能量比例控制在25%~30%。

来源：杭师大附属医院重症医学科