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本月，四川大学华西医院郝秋奎副教授、李舍予副教授联合国内外学者起草的《新型降胆固醇药物国际临床实践指南》在国际知名医学期刊《英国医学杂志》（The BMJ）以封面文章的形式发表。
研究团队基于当前最佳临床实践证据和系统评价，对降脂治疗中“他汀类药物治疗后不达标或他汀不耐受的患者”是否需额外应用PCSK9抑制剂、依折麦布的情况进行了推荐，为临床医师作出合理治疗决策、进一步降低患者主要心血管事件发生风险提供了有益参考。
四川大学华西医院为指南牵头单位，四川大学华西医院老年医学中心郝秋奎副教授为指南执笔人及第一作者，华西医院内分泌代谢科李舍予副教授与比利时Leuven大学医院Nicolas Delvaux助理教授为指南共同通讯作者。华西医院心内科祝烨教授、全科医学中心赵茜博士为指南共同作者。来自新西兰奥克兰城市医院的Harvey D White教授在英国心脏病学会期刊Heart上撰写述评，对比了该指南与以往主流胆固醇管理指南的异同，特别高度评价该临床实践指南的制作流程和适用性。药明康德内容团队特邀指南作者解读指南意义与临床实践启示。
作者解读
1. 当前指南的编写和发布有怎样的背景？
李舍予副教授：指南编写主要激发于近期不断发表的PCSK9抑制剂的大样本高质量随机对照试验。这些临床试验为全球应用非他汀类降胆固醇药物预防心血管事件提供了非常重要的参考，但临床医生需要全面客观地评估和循证推荐，以指导其临床应用。
2. 当前指南有哪些亮点？
李舍予副教授：本指南与以往美国心脏病学会和欧洲心脏病学会指南较为不同的是，其推荐将人群分为已接受最大可耐受剂量他汀类药物治疗的人群和他汀类药物不耐受的人群，并根据其基线心血管风险进行用药推荐，而并不设置低密度脂蛋白胆固醇目标值。
3. 当前指南的发布对于中国血脂管理临床实践将有怎样的指导意义？
李舍予副教授：该指南并未采用欧美血脂指南中常用的“相对胆固醇降低”作为治疗目标，而采用基线心血管风险作为主要治疗依据，这在中国基层卫生体系中有更高的可行性。但同时也对中国人群心血管事件预测的准确性提出了较高的要求。
指南内容简介
接受最大可耐受剂量他汀类药物治疗低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平仍无法达标（>1.8 mmol/L或>70 mg/dL），以及对他汀类药物不耐受的成人患者，在临床中往往面临以下难题：
是否应加用另一种降脂药物，如PCSK9抑制剂或依折麦布，以降低主要心血管事件的发生风险？
如果是，应首选哪种药物？
如果选择了其中的一种，是否有必要再加用另外一种降脂药？
当前绝大多数指南均未系统评估，在一级或二级预防中加用PCSK9抑制剂、依折麦布将会为不同风险患者带来怎样的心血管获益。
当前指南基于患者5年内主要不良心血管事件（MACE）发生风险（低、中、高或极高）、他汀类药物治疗特征（最大可耐受剂量或他汀不耐受），共将患者分为8种不同情况并给出相应治疗建议。
具体而言：
对于已经服用他汀类药物的成年患者：若患者具有极高或较高的心血管事件发生风险，可考虑加用第二种降脂药物（推荐强度：弱）；若为低风险，建议不加用（推荐强度：强）；中风险可以考虑不加用（推荐强度：弱）。
对于他汀类药物不耐受的成人患者，若患者具有极高或较高的心血管事件发生风险，推荐使用非他汀类降胆固醇药物进行治疗（推荐强度：强）；若为低风险，建议不加用（推荐强度：强）；中风险可以考虑不加用（推荐强度：弱）。
在选择加用另外一种降脂药物时，可以考虑优先选用依折麦布，其次是PCSK9抑制剂。（推荐强度：弱）
对于已经服用他汀类药物但仍具有极高心血管事件发生风险，或他汀类药物不耐受且具有极高或较高心血管事件发生风险的成人患者，可以考虑在依折麦布的基础上进一步加用PCSK9抑制剂。（推荐强度：弱）
对于已经服用他汀类药物或他汀类药物不耐受，且具有中等心血管事件发生风险的患者，建议在依折麦布的基础上不再加用PCSK9抑制剂。（推荐强度：强）
临床专家可根据以上建议，在综合考量的基础上作出治疗决策。
▲基于患者MACE发生风险以及他汀类药物治疗特征，指南给出8种不同治疗建议
总体而言，当前指南对成人患者血脂管理现有指南进行了科学补充，并从传统的以降低胆固醇水平为关注重点转变为以降低患者总体心血管风险为重点，从而对临床中大部分降脂不达标的人群提出了切实的解决方案。
值得关注的是，指南定义了四种不同心血管事件风险人群，因此临床医师在参照建议时需首先根据已知风险因素组合估算患者的心血管风险，确定患者的风险程度，再综合评估这类患者降脂治疗的具体措施。
来源：医学新视点
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