正常情况下，成人颅内压一般为≤15 mmHg，当颅内压≥20 mmHg时，认为发生了病理性颅内高压。当颅内压持续≥20 mmHg超过5到10分钟时，则需要要采取干预手段，此时目标是将颅内压降至20 mmHg以下。

颅内压升高可能由很多原因引起，常见原因包括颅内肿块压迫（包括肿瘤、血肿）、脑水肿、脑脊液产生增加、脑脊液吸收减少、梗阻性脑积水、特发性颅内压增高等。对于发生颅内高压的患者，最重要的一点是对病因治疗以防止颅内压进一步升高。

除了治疗病因外，“脱水疗法”也十分重要。所谓“脱水疗法”，即通过高渗溶液或利尿剂减少脑脊液，降低颅内压。目前，国内外的一线治疗推荐甘露醇，但随着越来越多的应用，高渗盐溶液有取代甘露醇的趋势。此外，我国临床上常用的还有白蛋白和甘油果糖。

甘露醇用于降低颅内压、治疗脑水肿，目前是指南推荐一线用药，也是目前临床上最常用的脱水剂。其用法为每剂0.25~1 g/kg静脉注射，可以按照患者实际情况每4~6小时重复一次。

根据《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识（2019）》，专家推荐用法为0.25 g/kg 小剂量脉冲式给药，首剂为 10~20 min静脉输入，其后每 4~6 小时 0.25~0.5 g/kg 维持高渗透状态。需要注意的是，甘露醇若连续使用 5 次可能会导致血-脑渗透压梯度逆转。因此推荐甘露醇联合其他降颅内压的药物，以减少甘露醇用量，防止血-脑渗透压梯度逆转。

禁忌：

严重肾损伤者、严重低血容量、脑内活动性出血（正在进行开颅手术除外）、严重肺血管充血或肺水肿、无尿的患者禁用甘露醇。

不良反应及其处理：

1、血管外渗：当浓度大于5%时，甘露醇为发疱剂。

医务人员应确保针头、导管位置正确，推荐使用中心静脉。

2.、液体/电解质紊乱：甘露醇可能导致血容量过多和电解质紊乱；同时甘露醇还有利尿作用，可能导致体液和电解质丢失。

医务人员应监测心脏或肺是否充血，同时监测电解质，并调整剂量以防脱水。

3、肾毒性：高剂量可能导致肾功能不全；检测基础肾功能，若伴有肾功能不全需小心使用，若严重肾功能不全禁用。

若出现急性肾小管坏死，立即停药。保持血清渗透压<320 mOsm/L以减少肾毒性。

4、超敏反应：若出现超敏反应，立即停用甘露醇并处理过敏反应。

5、反跳现象：反跳现象是指甘露醇通过血脑屏障，从血中进入脑中，吸引水移向脑，引起颅内压升高。

甘露醇引起反跳现象并不常见，应尽量控制输注速度，且连续不要超过5次，则反跳现象大大减小。

随临床证据越来越多，高渗盐水的优点逐渐被发现，其推荐使用的地位也逐渐超过甘露醇。例如，高渗盐水降低颅内压幅度、持续时间均优于甘露醇，同时其不良反应也更少。

然而，目前无论国内还是国外都没有给出最佳推荐剂量。目前来看，被接受的浓度及剂量主要有三种：3%高渗盐，首剂30~50 ml/hr，调整剂量使血钠维持在145~155 mEq/L；23.4%高渗盐水在2~20 min内中心静脉注射15~60 ml；7.5%高渗盐水，当颅内压超过25 mmHg时给2 ml/kg注射时长为20 minutes。其中，3%高渗盐临为床上最常用的。

禁忌：

高渗尿、高钠血症、体液潴留的患者禁用。

肝硬化、水肿、心衰、高血压、肾功能异常患者慎用。

不良反应及其处理：

1、血管外渗：浓度>1%时有血管刺激作用，浓度更高时有类似发疱的作用，该不良反应呈浓度相关。

医务人员应确保针头、导管位置正确，推荐使用中心静脉。

2、渗透性利尿剂会引起一系列不良反应，尤其当输注过快、周期过长时。例如，肾前性肾功能障碍、充血性心功能障碍、渗透性脑病。

监测肾功能、心功能，观察是否出现脑部疾病。

3、高钠血症

医务人员应监测电解质。

人血白蛋白在临床上也是常用的脱水治疗药物，《中国重症脑血管病指南(2015)》、《中国脑出血诊治指南（2019）》、《中国脑血管病临床管理指南（2019）》、《脑出血后脑水肿管理专家共识（2017）》都推荐了白蛋白单独或联合其他脱水剂用于减轻脑水肿，但目前仍缺乏强有力的实验证据。国外关于脑水肿的指南尚未提及白蛋白。国内指南中推荐其用法为：急性期20%白蛋白10~20mg/d。

禁忌：

严重贫血、心衰、体液潴留风险（例如肾功能不全导致血容量增加）者禁用。

肝功能、肾功能不全者慎用，因为蛋白质可能会加重氮质血症、脑水肿等。

不良反应及其处理：

1.超敏反应

若出现超敏反应，立即停用白蛋白并处理过敏反应。

2.凝血异常

监测凝血指标

3.电解质紊乱

监测电解质、纠正紊乱

4.循环系统衰竭：心衰、呼吸衰竭

监测相关指标

5.人血白蛋白属于血液制品，有疾病传染的风险。

医务人员应严格遵守血液制品相关规定，筛查献血者是否有传染性疾病

甘油果糖主要成分为甘油、果糖和氯化钠，也属于渗透性脱水剂。相比于甘露醇，甘油果糖降脑内压的起效慢、幅度小，但其优点为维持时间长、不良反应少。且果糖可以为脑代谢供能，又不影响血糖水平。甘油果糖用法为250~500 ml/剂，滴速250 ml/1-1.5hr，每日1~2剂，共1~2周。

禁忌：

遗传性果糖不耐受、高钠血症、心功能不全、无尿和严重脱水者禁用。

妊娠及哺乳期用药安全性尚不明确，不推荐使用。

不良反应：

甘油果糖总体来说不良反应较少，且轻微。其体液、电解质紊乱发生率相对较低，药物对静脉刺激小，无反跳现象。

但当快速、大量静脉输注时，可能产生乳酸中毒。

来源：神经新前沿