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今日技能 |ARDS患者俯卧位的治疗原理是什么？

2021-12-04作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

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俯卧位通气已成为常规机械通气无法改善患者严重低氧血症时的补救措施之一，作为ARDS的治疗手段，俯卧位通气在临床中也越来越受到重视，其并发症也较多，需予以关注并采取适当的预防或治疗措施，降低并发症发生率，改善患者预后。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种急性弥漫性炎症性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。ARDS肺形态改变具有两个特点：①肺水肿和肺不张在肺内呈“不均一”分布；②由于肺水肿和肺泡萎陷，使功能残气量和有效参与气体交换的肺泡数量减少。以上病理改变可引起严重通气/血流比例（V/Q）失调、肺内分流和弥散障碍，造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫。

机械通气是治疗ARDS的基石，目前主要采用肺保护性通气策略，包括小潮气量、限制性气道平台压、适宜的呼气末正压（PEEP）及肺复张。尽管近些年机械通气发展迅速，但ARDS病死率仍居高不下。据国外多中心研究数据统计，轻、中、重度ARDS病死率分别为35%、40%、46%。ARDS患者尤其是重度ARDS患者常表现为因肺内分流所致的难治性低氧血症。俯卧位通气（PPV）成为常规机械通气无法改善患者严重低氧血症时的补救措施之一，作为ARDS的治疗手段越来越受到重视。近年来，随着对ARDS病理生理的认识，以及对PPV原理的探索，大量临床试验结论证实了PPV是行之有效的，也奠定了其在ARDS治疗中的重要地位。

【俯卧位通气对ARDS的治疗原理】

一、改善氧合

PPV改善氧合的机制包括：①由于跨肺压压力梯度消失，跨肺压更加一致，使原本不张（背侧）的肺组织重新开放，整体肺组织的通气更加均一；②降低了重量增加后的肺对背部重力依赖区肺组织的压迫，使重力依赖区肺泡重新开放；③避免了使用肺复张策略时局部肺组织过度充气导致的肺组织过度膨胀；④PPV时，腹侧区压缩，背侧区伸展，增加了背侧胸壁顺应性；⑤通过改变体位后，背部肺组织通气改善，而胸前壁肺组织灌注改善，减少肺内分流，进一步改善V/Q比值，提升氧合。研究结果显示，ARDS患者在进行PPV的3 d内氧合指数可增加23%～34%，在PPV后的第1小时内患者氧合改善更为显著。此外，PPV降低了气道压力，减少了呼吸机相关性肺损伤（VILI）的发生；PPV可在短时间内显著改善患者氧合，降低患者吸入氧浓度，避免了高浓度吸氧引起的肺损伤；PPV还可以减轻心脏对背侧肺的压迫。

二、改善高碳酸血症

PPV主要通过减少腹侧区域肺泡无效腔而改善高碳酸血症。ARDS患者由于常存在腹侧非重力依赖区的肺泡过度膨胀，无效腔率［无效腔量（Vd）/潮气量（Vt）］明显增高。PPV可降低腹侧区域胸壁顺应性，增加背侧区域通气而减少腹侧区域通气，使肺通气分布更均一，同时轻微增加腹侧区域血流，导致无效腔率明显降低，从而改善高碳酸血症。

三、改善右心功能

早年国外学者对机械通气时气道压力与肺血管阻力之间的关系进行探索，结果提示，气道压力轻度增加（高于呼气末肺容量）时，肺血管阻力会明显增高，加重右心室后负荷。PPV通过改善V/Q比值（减少分流和无效腔样通气）、降低气道平台压，降低肺血管阻力，从而降低右心室后负荷；俯卧位时患者腹腔压力（IAP）增加，引起体循环充盈压升高，从而增加右心前负荷，最终改善右心功能。

四、对呼吸力学的影响

PPV治疗时，ARDS患者呼吸力学、肺部顺应性等也有相应变化。相关研究结果显示，PPV后气道峰压、气道平台压明显降低，肺顺应性增加，由于体位改变，使得背侧重力依赖区压迫的肺组织重新开放，进而使整体肺组织的通气更加均一，跨肺压压力梯度降低，跨肺压更加一致，降低了气道峰压和平台压，减少了呼吸机相关肺损伤的发生；同时，PPV时腹侧区压缩，背侧区伸展，提高了背侧胸壁顺应性，整体改善了肺顺应性。

来源重症肺言作者杨修文耿爽

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