病例汇报：62岁退休男性，既往有轻度高血压，在耳朵和面部被蜜蜂蜇伤1小时后被送到急诊科。最初的症状是恶心、呕吐和头痛。神经系统检查发现有构音障碍、球麻痹，右侧肢体偏瘫。NIHSS 5分。入院时血压120/77 mmHg。心电图显示窦性心律，心率72次/分钟。头部CT平扫检查为阴性。为了治疗可能的过敏反应，静脉注射了甲泼尼龙和葡萄糖酸钙。考虑到急性卒中的可能性，给予静脉注射阿替普酶(0.9 mg/kg)治疗。不幸的是，患者症状并没有好转。

脑部磁共振成像(MRI)显示左侧延髓急性梗死(图1)。

行头颈部CT血管造影(CTA)，显示基底动脉明显狭窄，左侧椎动脉V4段闭塞(图2)。

数字减影血管造影(DSA)显示右侧椎动脉V4段明显狭窄，左侧椎动脉V4段闭塞，左侧大脑后动脉闭塞(图3)。

起初考虑取栓，但因血流动力学不稳定而放弃。翌日CT显示左侧顶枕区和左侧丘脑急性梗死(图4)。

术后25天复查头颈部磁共振血管成像(MRA)，显示双侧椎动脉V4段持续狭窄，但双侧大脑后动脉通畅(图5)。

实验室检查肝肾功能正常，白细胞介素6、纤维蛋白原、尿检、血沉、凝血试验正常。随后患者在康复中心治疗。在一年的临床随访中，患者仍有持续的神经功能缺陷。因言语障碍需要经皮内镜下胃造口术及气管造口术，且不能独立行走。

讨论：蜜蜂或黄蜂蜇伤后的不良反应可表现为神经、心血管、肾、肺和眼部症状。与脑梗死相关的蜇伤极为罕见，其病理机制尚不清楚。此外，目前还没有蜜蜂叮咬继发卒中的治疗指南。我们列出了记录在案的蜜蜂或黄蜂蜇伤后脑梗死的病例。在所有报告中，蜇伤后出现卒中症状的时间范围很广，从15分钟到4~8天，最长达14天。回顾文献中男性多于女性，比例为4.2:1。患者年龄从34个月到71岁不等。大多数个体没有典型的卒中危险因素。仅有2例有高血压和吸烟史。鉴于这种现象的罕见性，我们病例的TOAST分类可能被最好地描述为“其他确定病因的卒中”。我们认为蜂毒引起了涉及不同动脉的多灶性血管痉挛。这可能导致影像学证实的缺血性卒中模式。或者，在右侧V4段有血栓形成，随后栓塞到左侧大脑后动脉。考虑到伴有头痛和血管收缩触发的表现，RCVS的诊断也可考虑。我们病例的RCVS 2评分为3。支持RCVS的特征是血管收缩触发，而与RCVS不一致的特征是雷击样头痛。另一种可能是与rt-PA相关的继发性梗死。然而，我们认为这种可能性不大。

大多数患者经立即治疗后预后良好。然而，一些患者的治疗效果不佳，4名患者死亡。因此，在现有文献中，蜜蜂或黄蜂蜇伤后卒中的自然史是多种多样的。最年轻的患者死亡年龄为30岁，病例的平均死亡年龄为41岁。蜇伤部位以头部、面部和颈部为主。一个病例报告了几乎全球分布的患者身体螫伤;它与双侧出血性小脑梗死有关。刺痛后的主要神经学表现包括面部无力、偏瘫、口齿不清、癫痫发作、不自主运动和昏迷。肾衰竭、急性冠脉综合征、心律失常等也有报道。2例出现低血压，1例出现低血压性晕厥。13例患者行脑血管造影，其中9例发现大动脉狭窄或闭塞。6例发现双侧梗死。3例发现双侧大动脉狭窄或闭塞。4例合并脑内或蛛网膜下腔出血。目前还没有证据表明特定的血管区域更容易受到影响。除了卒中，蜜蜂叮咬还与其他神经体征和症状有关，如三叉神经痛和帕金森病。未来的研究需要更好地了解蜇伤和神经后遗症之间的关系。

由于报道的病例有限，表现各异，目前尚无治疗蜜蜂或黄蜂蜇伤相关脑梗死的具体指南或专家共识。根据报告的病例，在早期阶段考虑使用肾上腺素、甲泼尼龙、抗组胺药和其他合适的抗过敏药物治疗是合理的。蜜蜂通常会在中毒后将蜇刺器留在患者的病变处；胡蜂经常向叮咬部位持续注射毒液。及时取出这种刺具可能是有益的。2例患者经静脉rt-PA治疗后预后良好。如无禁忌证，应考虑立即静脉给予rt-PA。及时纠正低血压或灌注不足也是必要的。机械取栓的尝试尚未报道;由于血液动力学不稳定，我们的病例放弃了这个手术。然而，如果受影响的个体有较大的血管闭塞且无禁忌证，则可以考虑机械取栓。可能的临床益处需要进一步验证，同时关注相关共病和并发症的细节。对于某些机制与血管痉挛一致的患者，动脉内血管扩张剂是另一个考虑因素。

迄今为止，蜜蜂或黄蜂蜇伤相关性脑梗死的病理生理机制尚未完全阐明。黄蜂是膜翅目，大蜂亚目。对黄蜂毒液的敏感只需要刺几下。

可能的机制如下：

（1）免疫功能亢进:Riggs et al.报道了一名患者在就诊前14年经历了黄蜂蜇伤。在第二次被刺时，严重的过敏反应和双侧颈内动脉闭塞被报告。Riggs等人考虑了免疫系统功能亢进的一种可能机制。

（2）全脑低灌注:蜇伤后低血压可能归因于组胺和前列腺素-2诱导。Vidhate et al.报道了一例8岁男孩，无脑血管异常。但双侧发生对称分水岭性梗死。此外，据报道有2例患者发生了与低血压和可能的脑灌注低相关的过敏性脑梗死。

（3）逆行刺激颈上神经节:Riggs认为毒虫叮咬可能导致全身免疫反应，并增加远端ICA的内皮通透性。同侧面部或颈部多处黄蜂蜇伤可通过颈上神经节刺激交感神经支配至ICA远端。

（4）弥散性血管内凝血(DIC): 溶血和通过蜜蜂毒液中的毒素造成的内皮损伤有助于DIC的发展，导致微循环中广泛的纤维蛋白血栓阻塞血管。

（5）血管收缩:蜂毒含有血管活性肽，如血栓素、白三烯等血管活性介质，引起血管收缩，可导致缺血性卒中。我们报告的患者3年前有过MRA，颅内血管狭窄或闭塞阴性。在首次出现症状后25天，PCA狭窄在重复MRA中消失。这表明血管收缩可能是该患者脑梗死的潜在机制。

总结：综上所述，蜜蜂蜇伤后的脑梗死是罕见的。已经提出了各种机制，但对最常见的病理生理学或管理方法没有共识。进一步的实验，包括在动物模型中，将非常有兴趣阐明细胞对毒液的反应，导致血管损伤和脑缺血。

来源：郑州市中心医院卒中中心

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