（一）定义及分类

妊娠不足28周、胎儿体重不足1 000g而终止妊娠者，称为流产（abortion）。发生在妊娠12周前者，称为早期流产；据报道，50%～70%的早期自然受孕会发生丢失，多数发生于末次月经后第1个月。而发生在妊娠12周及之后者，称为晚期流产。

流产又分为自然流产和人工流产。临床上能识别的自然流产发生率为15%～25%；第1次妊娠时，自然流产发生率为11%～13%。有1次自然流产史者的流产率为13%～17%。2次自然流产后，流产的复发风险约为第1次的3倍，发生率达38%。本节将讨论自然流产。

（二）病因及影响因素

1．胚胎因素  胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因，占50%～60%；在晚期流产中仅占5%。染色体异常包括数目异常和结构异常。除遗传因素外，感染、药物等因素亦可引起胚胎染色体异常。

2．母体因素

（1）全身性疾病：孕妇患全身性疾病，如严重感染、贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压、生殖道感染等，均可导致流产。TORCH感染虽对孕妇影响不大，但可感染胎儿导致流产。

（2）生殖器官异常：为晚期流产的主要原因。子宫畸形，如子宫发育不良、单角子宫、子宫纵隔等；子宫肌瘤，如黏膜下肌瘤及某些壁间肌瘤；以及子宫腺肌瘤、宫腔粘连等，均可影响胚胎着床、发育，而导致流产。分娩、人工终止妊娠造成的宫颈裂伤，一些宫颈手术可能损伤宫颈括约肌功能，均可导致宫颈功能不全而流产。

（3）内分泌功能异常：女性内分泌功能异常，如黄体功能不足、甲状腺功能减退、高催乳素血症、多囊卵巢综合征、糖尿病血糖控制不良等，均可导致流产。

（4）妊娠期应激与不良习惯：妊娠期无论严重的躯体（手术、创伤、性交过频）或心理（过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤）的不良刺激，均可导致流产。孕妇吸烟、酗酒、吸毒等不良习惯，均可导致流产率增加。

（5）免疫功能异常：若夫妇的HLA位点相同频率高，相容性过大，可以造成母体封闭性因子不足，胎儿受到免疫排斥而发生流产。母儿血型不合、孕妇抗磷脂抗体产生过多、抗精子抗体的存在，亦是自然流产的高危因素。

3．环境因素  过多接触放射线和砷、铅、汞、镉、苯、甲醛、环氧乙烷、杀虫剂等化学物质，均可能引起自然流产。

（一）临床症状

自然流产的主要临床表现为停经后阴道流血和腹痛。早期流产时，妊娠物排出前胚胎多已死亡，绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出现阴道流血，剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩，产生阵发性下腹部疼痛，胚胎及其附属物完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止。晚期流产临床过程与早产相似，胎儿娩出后胎盘娩出。

（二）妇科检查

先兆流产可见阴道内血性分泌物或积血。难免流产可见宫颈口扩张，或有羊膜囊膨出；不全流产可见妊娠物堵塞于宫颈口。子宫不同程度长大。合并感染者子宫、双侧附件有压痛，附件区有增厚或包块。

（三）临床类型

按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型：

1．先兆流产（threatened abortion）  出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后大多数症状消失，可继续妊娠。

2．难免流产（inevitable abortion）  在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现胎膜破裂。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内。流产不可避免。

3．不全流产（incomplete abortion）  难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，容易导致大量出血，甚至发生休克。

4．完全流产（complete abortion）  妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科超声提示子宫腔内无组织残留。

此外，流产还有以下3种特殊类型：

1．稽留流产（missed abortion）  又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡，但是仍滞留于宫腔内未能及时自然排出者。

2．复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）  与同一性伴侣连续发生3次及以上的自然流产。

3．流产合并感染（septic abortion）  以上各种类型流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染者可扩展为盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。

（一）辅助检查

根据病史及临床表现多能作出流产的初步诊断。尚需进一步辅助检查明确诊断。

1．超声检查  超声观察妊娠囊大小、有无胎心搏动，宫腔内有无液性暗区等。超声检查同时需观察有无附件占位及盆腹腔积液，以利于与异位妊娠等疾病鉴别。

2．妊娠试验  连续测定血β-hCG的水平，有助于妊娠的诊断和预后判断。正常妊娠6～8周时，血β-hCG应以每天66%的速度递增，若48小时增长速度＜66%，则提示妊娠预后不良。

3．孕激素测定  测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产的预后。

（一）预防措施

通过详细询问既往流产病史、妇科查体、遗传学筛查及诊断、内分泌检查、免疫学检查等，对有RSA病史妇女进行病因筛查及治疗，是避免发生再次流产的关键。

1．遗传学检测  对夫妇进行外周血的染色体核型分析及必要的基因检测，检测结果异常者需进行遗传咨询，评估再次妊娠风险。

2．激素监测  对RSA患者妊娠后每周检测β-hCG水平1～2次。有研究显示，RSA者常规补充黄体酮可显著降低流产的发生率。已经确诊为甲状腺功能减退症的RSA患者均需接受甲状腺激素治疗，建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠。妊娠期坚持服用甲状腺激素，使促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）控制在正常水平，并可适当补充碘剂。已经确诊的糖尿病患者在血糖未得到控制之前应采取避孕措施，于计划妊娠前3个月尽可能将血糖控制在正常范围。

3．RSA患者血栓前状态的筛查及治疗

（1）RSA患者血栓前状态的筛查常用于检测血栓前状态的指标包括：①血小板聚集试验、D-二聚体、蛋白C、蛋白S、FⅫ、抗凝血酶Ⅲ、凝血时间等。②相关自身抗体，如抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACA）、抗β₂-糖蛋白1（anti-β₂-glycoprotein Ⅰ，β₂GPⅠ）抗体、狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）及同型半胱氨酸（homocysteine Hcy）。

（2）RSA患者血栓前状态的治疗：治疗血栓前状态的方法包括低分子量肝素单独或联合阿司匹林用药。低分子量肝素一般用法为5 000U皮下注射，1～2次/d。检测血β-hCG确诊妊娠即可开始用药，在终止妊娠前24小时停止使用。在治疗过程中需监测胎儿发育、血栓前状态相关的指标及药物不良反应。对于获得性高同型半胱氨酸血症者，通过补充叶酸、维生素B₁₂可对治疗患者血栓前状态取得一定疗效。

4．宫颈环扎术预防晚期流产   内容详见早产章节。

5．抗凝治疗  抗磷脂抗体综合征患者，可给予小剂量阿司匹林；有RSA病史及有1次及以上妊娠10周后流产者，在确诊妊娠后可给予肝素抗凝治疗，直至分娩前停药；对于有血栓病史的RSA患者，应在妊娠前就开始抗凝治疗。抗凝治疗应持续至产后6～12周，既往有血栓病史者，产后可改用华法林。

6．其他不良影响因素  避免其他不良因素影响，如有害化学物质的过多接触、不良心理因素、过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好。

（二）治疗原则

根据临床类型采取针对性的治疗方案。

1．先兆流产  黄体功能不足者，可给予孕激素制剂治疗。可选用口服孕激素或肌内注射黄体酮；阴道流血的患者应谨慎使用黄体酮阴道制剂。若治疗过程中，临床症状加重、血β-hCG水平持续不升或者下降，复查超声检查显示无胎心或胎心消失，考虑流产不可避免，应停药并终止妊娠。此外，休息、禁性生活、稳定情绪等，均有利于先兆流产的治疗。合并甲状腺功能减退症者，需及时补充甲状腺素治疗。

2．难免流产  一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。对妊娠物应仔细检查，如有可能争取做绒毛染色体核型分析，这有助于明确流产原因。

3．不全流产  由于部分组织残留宫腔或堵塞于宫颈口，易引起子宫大量出血。应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者，应同时输血、输液，并给予抗生素预防感染。

4．完全流产  流产症状消失，超声检查证实宫腔内无残留物，若无感染征象，不需特殊处理。

5．稽留流产  应及时终止妊娠。需警惕流产稽留时间过长，发生凝血功能障碍，造成严重出血。处理前应检测血常规、凝血功能，并作好输血准备。伴凝血功能异常者，需纠正凝血功能后再终止妊娠。

6．流产合并感染  治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。若阴道流血不多，先选用广谱抗生素，待感染控制后再行刮宫术。若阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血减少，不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续采用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行清宫术。